Page 41 - 04-Patient Safety

429 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
อย่างเดียว และไม่ควรให้ทางอื่นเลย ผู้ป่วยที่ได้รับยาวินคริสตีนมั กจะได้
รับยาตัวอื่นๆทางน�้ำไขสันหลังด้วย ซึ่งเป็นส่วนหนึ่ งของแนวปฏิบัติ ของ
การรักษา แนวปฏิบัตินี้ได้น�ำไปสู่ความผิดพลาดของการให้ยาวินคริสตี น
เข้าทางน�้ำไขสั นหลัง ตั้งแต่ปี ค.ศ.1968 ได้ มีการรายงานความผิ ดพลาดนี้
แล้วถึง 55 ครั้งจากที่ต่างๆ ทั่วโลก ได้ มีการเตือนกันมาตลอดและให้มีการ
ติดฉลากวิธีใช้ที่ชัดเจน อย่างไรก็ ตามความผิดพลาดในการใช้ วินคริสตีนก็
ยังคงเกิดขึ้ นอย่างต่ อเนื่อง
การเสียชี วิตเมื่อเร็ วๆ นี้และสถานการณ์เกือบพลาด
สหรัฐอเมริกา พฤศจิ กายน 2005
ผู้ชายอายุ 21 ปี อยู่ในระหว่างการรั กษาด้วยโรคมะเร็งต่อมน�้ำเหลือง
ชนิดที่มิ ใช่ฮอดคิ้น (non-Hodgkin’s lymphoma) หลอดฉีดยาที่บรรจุ ยา
วินคริ สตีนส�ำหรั บผู้ป่ วยอีกคนหนึ่ง ถูกน�ำมาวางที่เตียงของผู ้ป่วยรายนี้
โดยบังเอิ ญ แพทย์ได้ให้ยาวินคริ สตีนทางน�้ำไขสันหลังโดยคิ ดว่าเป็นยา
ตัวอื่น ไม่มี ใครรู้ว่าเกิดความผิดพลาดขึ้นและผู้ป่วยเสี ยชีวิตในอีกสามวัน
ต่อมา
สเปน ตุลาคม 2005
ผู้หญิ งอายุ 58 ปี เข้ ารับการรักษาด้วยโรคเดี ยวกัน วิ นคริสตี นถูก
เตรียมมาในหลอดฉีดยา ขนาด 20 มิลลิลิตร แล้วถูกส่ งมาพร้อมกับยาอีก
สองชนิด ซึ่งรวมทั้งยาเมทโทเทรกเซท (methotrexate) หลอดยาใดต้องให้
ทางไหนไม่ได้ระบุไว้ ยาถูกฉีดเข้าน�้ำไขสันหลังเวลาเที่ยง โลหิตแพทย์มี งาน
ยุ่งมากและขอความช่วยเหลือจากแพทย์ ผู้หนึ่ง ซึ่งไม่ ได้มีส่วนร่วมในการให้
ยาทางน�้ำไขสันหลังมาระยะหนึ่ ง การให้ยาท�ำในห้องผู้ป่วย พยาบาลที่ช่วย
เหลือไม่คุ้นเคยกับวิ ธีการให้ ยานี้เช่นกั น หลอดฉีดยาขนาด 20 มิลลิลิตร
ที่บรรจุวินคริสตี นถูกส่งให้แพทย์และแพทย์ก็ เริ่มฉีดยานั้น หลังจากที่ให้
ไปได้ประมาณ 2 มิ ลลิลิตร แพทย์ได้สังเกตเห็นขนาดของหลอดฉีดยาจึง