Basic HTML Version
430
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 4
ได้
หยุ
ดการให้
และตระหนั
กในความผิ
ดพลาด ผู
้
ป่
วยเสี
ยชี
วิ
ตอี
กประมาณ
100 วั
นต่
อมา
ออสเตรเลี
ย 2004
ผู
้
ชายอายุ
28 ปี
เป็
นโรคมะเร็
งต่
อมน�้
ำเหลื
องชนิ
ดเบอร์
กิ
ต (Burkitt’s
lymphoma) ได้
รั
บยาเมทโทเทรกเซททางน�้
ำไขสั
นหลั
ง แพทย์
ได้
เขี
ยน
บั
นทึ
กไว้
ว่
า “ได้
ให้
ยาวิ
นคริ
สตี
นและยาเมทโทเทรกเซททางน�้
ำไขสั
นหลั
ง
ตามที่
ก�
ำหนดแล้
ว” ฉลากเตื
อนบนวิ
นคริ
สตี
นไม่
สมบู
รณ์
พิ
มพ์
ด้
วยตั
วพิ
มพ์
ขนาดเล็
กและแพทย์
อ่
านในห้
องที่
มื
ด ไม่
มี
ใครรู
้
ว่
าเกิ
ดความผิ
ดพลาดขึ้
นจน
กระทั่
ง 5 วั
นต่
อมาหลั
งจากผู
้
ป่
วยมี
อาการอั
มพาตของขาทั้
งสองข้
าง และ
ผู้
ป่
วยเสี
ยชี
วิ
ต 28 วั
นต่
อมา
ค�
ำถาม
- ปั
จจั
ยอะไร ที่
มี
อยู
่
ที่
เป็
นสาเหตุ
ของความผิ
ดพลาดในตั
วอย่
าง
ข้
างต้
น
- ขั้
นตอนอะไร ที่
องค์
กรควรท�
ำให้
เกิ
ดความมั่
นใจได้
ว่
าเหตุ
การณ์
ที่
ร้
ายแรงนี้
จะไม่
เกิ
ดซ�้
ำ
- หากท่
านเป็
นผู
้
จั
ดการโรงพยาบาล ท่
านจะท�
ำอย่
างไรในแต่
ละกรณี
ข้
างต้
น
แหล่
งข้
อมู
ล: World Health Organization, SM/MC/IEA.115 (http://
www.who.int/patientsafety/highlights/PS_alert_115_vincristine.pdf;
accessed 20 February 2011).
พยาบาลเอ่
ยปากเพื่
อหลี
กเลี่
ยงความผิ
ดพลาดและป้
องกั
นผู
้
ป่
วยจาก
ผลลั
พธ์
อั
นไม่
พึ
งประสงค์
กรณี
นี้
ได้
แสดงให้
เห็
นถึ
งความส�
ำคั
ญของการเอ่
ยปากขึ้
นมาหากมี
สิ่
งเกี่
ยวข้
องกั
บความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วย