Page 43 - 04-Patient Safety

431 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
ในขณะที่การหารือของทีมก่อนลงมือผ่ าตัดใกล้จะสิ้นสุด มีพยาบาล
ผู้หนึ่งได้เอ่ยปากและรายงานว่า “ผู้ป่วยมีคอนแทคเลนส์อยู่ที่ตาข้างซ้ าย”
วิสัญญีแพทย์ถามว่าเป็นชนิดถาวรหรือไม่ พยาบาลยืนยันว่ าเป็น
ชนิดเปลี่ยนได้ วิสัญญีแพทย์สอบถามผู ้ป่วยว่าท�ำไมยังใส่คอนแทคเลนส์อยู่
แต่ผู้ป่วยได้รับยาสลบแล้ว จึงไม่ สามารถตอบค�ำถามได้ พยาบาลจึงอธิบาย
แทนว่าผู้ป่วยจะมองอะไรไม่ เห็ นหากไม่ใส่ คอนแทคเลนส์ วิสัญญีแพทย์
อธิบายแก่ ทีมผ่าตัดว่า ผู้ป่วยไม่ควรมีคอนแทคเลนส์ในขณะวางยาสลบ
และผู้ป่วยไม่ควรถู กวางยาขณะที่ยังมีคอนแทคเลนส์อยู่ สมาชิกคนหนึ่ง
ของทีมถามวิสัญญี แพทย์ว่า เขาต้องการเอาคอนแทคเลนส์ออกหรือไม่
วิสัญญีแพทย์ตอบว่า “เอ่อ เขาไม่ควรถูกวางยาสลบขณะที่ใส่อยู่”
แพทย์ประจ�ำบ้ านศัลยกรรมได้ช่วยเอาคอนแทคเลนส์ ออก ผู้ป่วย
ขออะไรบางอย่างที่จะใช้ เก็บคอนแทคเลนส์ ดังนั้นน�้ำเกลือจึงถูกจัดมา และ
คอนแทคเลนส์ถู กเก็บในภาชนะเล็กๆ ที่มี น�้ำเกลือ
ค�ำถาม
- พยาบาลผู้เตรียมการผ่าตัดได้ ท�ำเป็นสิ่งที่เป็นประโยชน์อะไรแก่
ผู ้ป่วยรายนี้ มี อะไรที่อาจท� ำได้เพื่อป้องกันไม่ให้ เหตุการณ์ท�ำนอง
เดียวกันนี้เกิดขึ้นอีกในอนาคต
แหล่งข้อมูล: The WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools working group. Case supplied by Lorelei Lingard, Associate
Professor, University of Toronto, Toronto, Canada.
การให้ยาผิดในห้องคลอด
กรณีศึกษาต่อไปนี้แสดงให้เห็นถึงปัจจัยหลายๆอย่าง สามารถท� ำให้
เกิดอันตรายแก่ ผู้ป่วยได้ โดยไม่ได้ คาดคิดมาก่อน
ผู้ หญิงอายุ 25 ปี ตั้งครรภ์แรก อายุ ครรภ์ 32 สั ปดาห์มาถึงห้อง
ฉุกเฉิ นด้วยอาการปวดหลังเป็นอย่างมาก เธอถู กจัดแยกประเภทตาม
ความรุนแรงของความเจ็ บป่วย และถูกส่งไปยั งห้องคลอดที่วุ่นวายและมี