Page 44 - 04-Patient Safety

432  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
เจ้าหน้าที่ไม่เพียงพอ สายวัดเพื่ อติดตามทารกแสดงการหดตัวของมดลูก
ในทุก 8-10 นาที สูติแพทย์ตรวจผู้ป่วยและแนะน�ำให้หยดยาโทโคไลติค
(tocolytic drugs) อย่างต่อเนื่อง เพื่อลดการบีบตัวของมดลูก และหลีกเลี่ยง
การคลอดก่อนก�ำหนด
ผดุงครรภ์ ทั้งหมดก� ำลั งยุ ่งอยู ่กั บผู้ป่ วยอื่ นๆที่ก�ำลั งคลอด และ
นักศึกษาผดุงครรภ์คนหนึ่ งถูกขอร้องให้เตรียมยา เธอไม่ทราบประวัติของ
ผู้ป่วยรายนี้ และวิตกกังวลที่จะสอบถามอาจารย์ที่ปรึกษาของเธอ ถึงแม้จะ
ทราบว่าผู้ป่วยรายนี้ตั้งครรภ์ได้ 32 สัปดาห์ แต่นักศึ กษาไม่ได้ประเมินระดับ
ความสูงของมดลูก นั กศึกษาได้เตรียมและให้ยาออกซีโตซิน (ส�ำหรั บกระตุ้น
ให้มดลูกบีบตัวมากขึ้น) แทนที่จะให้ยาโทโคไลติ คเพื่อหยุดการบี บตัวของ
มดลูก ความผิดพลาดนี้เกิดขึ้ นโดยไม่มี ใครรู้เป็ นเวลาหลายชั่วโมง และวั น
รุ่งขึ้นผู้ป่วยคลอดลูกก่อนก�ำหนด ทารกถูกส่งตัวไปยังหอผู้ป่วยวิกฤตทารก
แรกคลอด เนื่องจากมีปัญหาในการหายใจที่รุนแรง
อภิปราย
- อภิปรายผู ้ป่วยรายนี้โดยการตรวจสอบปัจจั ยเหล่านี้ได้แก่ ปัจจัย
นักศึกษา ปัจจัยผู้ ป่วย ปั จจัยอาจารย์ที่ปรึกษา ปัจจัยองค์ กร และ
ปัจจัยสภาพแวดล้อม
- เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ นี้สามารถหลี กเลี่ยงได้อย่างไร
แหล่งข้อมูล: Case supplied by Andrea Stiefel, MSc, Zurich University
of Applied Sciences, Winterthur, Switzerland.
การเสียชีวิตของเด็กคนหนึ่ง
อ่านกรณีศึ กษาในบทน�ำของหัวข้อนี้ และถามนั กศึกษาเพื่อตอบ
ค�ำถามต่อไปนี้
- ใช้วิธีการเชิงระบบ พิจารณาว่ าจะท�ำอะไรที่ต่างไปจากเดิม ณ
จุดต่างๆ ของเรื่องนี้ได้ บ้าง ในห้ องทันตกรรม คลินิกเคลื่อนที่ และ
โรงพยาบาล
- การส่ งต่อผู้ป่ วยระหว่างหน่ วยเคลื่อนที่กั บโรงพยาบาลที่ ต่าง