Basic HTML Version
439
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 4
การจั
ดการความเสี่
ยงที่
มี
ประสิ
ทธิ
ภาพเกี่
ยวข้
องกั
บทุ
กระดั
บในงาน
บริ
การสุ
ขภาพ ด้
วยเหตุ
ผลนี้
จึ
งมี
ความส�
ำคั
ญเป็
นอย่
างยิ
่
งที่
ผู
้
ให้
บริ
การ
สุ
ขภาพทุ
กคนจะต้
องเข้
าใจการจั
ดการความเสี่
ยง และเข้
าใจวั
ตถุ
ประสงค์
ของกลวิ
ธี
การจั
ดการความเสี่
ยง และความเกี่
ยวข้
องกั
บสถานที่
ปฏิ
บั
ติ
อย่
างไรก็
ตามแม้
ว่
าสถานบริ
การจะมี
นโยบายให้
รายงานอุ
บั
ติ
การณ์
เช่
น
การหกล้
ม ตกเตี
ยง ให้
ยาผิ
ด แต่
การรายงานมั
กสม�่
ำเสมอ พยาบาลบาง
คนเคร่
งครั
ดกั
บการรายงาน ในขณะที่
แพทย์
มั
กมองไม่
เห็
นประโยชน์
ของ
การรายงาน เพราะไม่
เห็
นว่
ามี
อะไรดี
ขึ้
น นั
กศึ
กษาสามารถเริ่
มฝึ
กการ
รายงานเหตุ
การณ์
ได้
โดยพู
ดกั
บที
มดู
แลความเสี่
ยงและความผิ
ดพลาด
เกี่
ยวกั
บการรายงานความผิ
ดพลาดและกลวิ
ธี
ที่
มี
อยู
่
ณ ที่
นั้
นที่
จะจั
ดการ
และหลี
กเลี่
ยงเหตุ
การณ์
เหล่
านั้
น
บทบาทของผู
้
เป่
านกหวี
ด (คื
อบุ
คคลที่
หยิ
บยกประเด็
นที่
เกี่
ยวข้
องกั
บ
การท�
ำผิ
ดในองค์
กรขึ้
นมา) ในงานบริ
การสุ
ขภาพไม่
ได้
มี
ประวั
ติ
ศาสตร์
ที่
ดี
นั
ก
ทั้
งที่
มี
หลั
กฐานว่
าผู
้
เป่
านกหวี
ดส่
วนใหญ่
ได้
พยายามแก้
ไขปั
ญหาให้
ดี
ขึ้
นโดย
ผ่
านช่
องทางมาตรฐาน การที่
องค์
กรปฏิ
เสธหรื
อไม่
สามารถแก้
ไขปั
ญหาได้
ท�
ำให้
ผู
้
ที่
มองเห็
นปั
ญหาต้
องน�
ำเรื่
องเสนอต่
อผู
้
รั
บผิ
ดชอบที่
สู
งกว่
า กฎหมาย
ที
่
จะปกป้
องผู
้
เป่
านกหวี
ดไม่
ได้
มี
ในทุ
กประเทศ ในขณะที่
ไม่
มี
การเรี
ยกร้
องให้
ผู้
ให้
บริ
การสุ
ขภาพเป็
นฮี
โร่
ผู้
เป่
านกหวี
ด แต่
เขาก็
ท�
ำหน้
าที่
ปกป้
องผู้
ป่
วยที่
เขาดู
แล งานวิ
จั
ยได้
แสดงว่
าพยาบาลเป็
นบุ
คลากรที
่
คุ
้
นเคยกั
บการรายงาน
เหตุ
การณ์
มากกว่
าผู
้
ให้
บริ
การสุ
ขภาพอื่
นๆ การรายงานไม่
เพี
ยงพออาจ
มาจากสาเหตุ
วั
ฒนธรรมการต�
ำหนิ
ของวงการสุ
ขภาพ ซึ
่
งเป็
นข้
อจ�
ำกั
ดที่
ส�
ำคั
ญของการรายงาน ปั
จจุ
บั
นโปรแกรมการจั
ดการความเสี่
ยงส่
วนใหญ่
มี
วั
ตถุ
ประสงค์
ที่
จะปรั
บปรุ
งคุ
ณภาพและความปลอดภั
ย นอกจากนี้
ยั
งเป็
นการ
ลดความเสี่
ยงจากการฟ้
องร้
องและการสู
ญเสี
ยอื่
นๆ (ศี
ลธรรมประจ�
ำใจของ
เจ้
าหน้
าที่
การสู
ญเสี
ยเจ้
าหน้
าที่
ความมี
ชื่
อเสี
ยงที่
ลดลง) อย่
างไรก็
ตามความ
ส�
ำเร็
จของโปรแกรมนี้
ขึ้
นอยู่
กั
บหลายปั
จจั
ย
การจั
ดการความเสี่
ยงทางคลิ
นิ
ก
3
เป็
นการตระหนั
กถึ
งที่
มี
ความจ�
ำเพาะเจาะจง เพื่
อการปรั
บปรุ
งคุ
ณภาพและความปลอดภั
ยในงาน
บริ
การสุ
ขภาพ โดยการระบุ
สถานการณ์
ที่
ท�
ำให้
ผู
้
ป่
วยเสี่
ยงต่
ออั
นตรายและ
การลงมื
อปฏิ
บั
ติ
เพื่
อป้
องกั
นหรื
อควบคุ
มความเสี่
ยงเหล่
านั้
น ขั้
นตอนง่
ายๆ