Page 56 - 04-Patient Safety

444  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
• ระบุ ประเด็นเกี่ยวกั บระบบเพื่อทุ กคนจะได้มี ส่วนร ่ วม และ
เจ้าหน้าที่คนอื่นๆ จะได้รับรู้ถึ งความยากล�ำบาก
นอกจากการรายงานอุบัติ การณ์ ที่แท้จริงที่ เกิดขึ้น บางองค์กรมี
การกระตุ้นให้มีการรายงานสถานการณ์หวุดหวิดด้วย เพราะคุณค่าของการ
รายงานนี้มี ประโยชน์ส�ำหรับการระบุปัญหาใหม่และปัจจัยที่มีส่วนท�ำให้เกิด
และรู้วิธีการป้องกันก่อนที่จะเกิดอันตรายที่ร้ายแรงขึ้นกับผู้ป่วย สถานการณ์
หวุดหวิดเป็นอุบัติ การณ์ที่ไม่เป็นอันตราย บางคนเรียกสถานการณ์หวุดหวิด
ว่า “เกือบเกิ ดขึ้น (near hits)” เพราะว่ าการกระท�ำที่อาจเป็นสาเหตุ ให้เกิด
เหตุการณ์ ที่ไม่พึงประสงค์ ได้ รับการแก้ไขได้ทัน หรือไม่มี เหตุการณ์ ที่ไม่
พึงประสงค์เกิดขึ้นกับผู้ป่วยจากการรักษาผิด บางสิ่งแวดล้อมที่มีวัฒนธรรม
การต�ำหนิที่เข้มแข็ง การพูดถึงเรื่องสถานการณ์หวุดหวิดอาจจะง่ายกว่าการ
พูดถึงอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้ นแล้วที่มีผลเสี ยตามมา เพราะจะไม่มี ใครถูกต�ำหนิ
เนื่องจากยังไม่มี ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่อผู ้ ป่วย ตัวอย่ างเช่น เป็นการง่าย
กว่าถ้าเภสั ชกรอภิปรายเกี่ยวกับความผิดพลาดในการจัดยาที่ เกือบเกิดขึ้ น
แล้วถูกตรวจพบในบริ บทที่มี ระบบการตรวจสอบ ในกรณีเหล่านี้ความผิด
พลาดยังไม่เกิดขึ้ นแก่ผู้ ป่วย แต่ อาจเกิดขึ้ นได้หากไม่ มีระบบที่ ใช้ระบุและ
ป้องกันอันตราย ณ ที่นั้น ดูตาราง B.6.1 ส�ำหรับการวิเคราะห์การติดตาม
อุบัติ การณ์ที่นอกเหนือจากที่อภิปรายข้างต้น
ตาราง B.6.1. ชนิดของอุบัติ การณ์ที่พบได้ จากการควบคุมก�ำกับอุบัติการณ์
ชนิดของอุ บัติการณ์ % ของรายงานa
ล้ ม 29
บาดเจ็บอื่นๆ นอกจากล้ม (เช่น ไฟไหม้ บาดเจ็บจากการกดทั บ
การถูกท� ำร้ายร่างกาย การท�ำร้ายตนเอง)
13
ความคลาดเคลื่อนทางยา (เช่ น ละเว้น ให้ขนาดมากเกินไป ให้ขนาดน้อยเกิน
ไป ให้ผิดทาง ให้ ยาผิด)
12
ปัญหากระบวนการทางคลินิก (เช่น วิ นิจฉัยผิด การรักษาไม่เหมาะสม
การดูแลไม่ดี)
10
ปัญหาเครื่ องมือ (เช่น ไม่มี ออกแบบไม่ดี ใช้ผิด ล้ มเหลว ท�ำงานผิดปกติ) 8