Page 57 - 04-Patient Safety

445 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
ชนิดของอุ บัติการณ์ % ของรายงานa
ปัญหาเอกสาร (เช่ น ไม่พอ ไม่ถูกต้อง ไม่ครบถ้วน เก่า ไม่ชัดเจน) 8
สภาพแวดล้อมที่เป็นอันตราย (เช่น ปนเปื้ อน ท�ำความสะอาดหรือฆ่าเชื้อ
ไม่เพียงพอ)
7
ทรัพยากรไม่เพียงพอ (เช่น เจ้าหน้ าที่ขาด ไม่อยู่ ไม่มีประสบการณ์
ไม่ได้รับค�ำแนะน�ำ)
5
ปัญหาการจั ดการ (เช่น ปัญหาในการรับผู้ป่วยนอนรั กษา การรักษา
การเคลื่อนย้าย การตอบสนองต่อเหตุฉุกเฉิ น)
4
ปัญหาการบริหาร (เช่น การนิเทศไม่พอเพี ยง ขาดทรัพยากร การตัดสินใจ
ในการจัดการไม่ดี)
2
ปัญหาการหยดสารน�้ ำและยา (ไม่ได้ให้ ให้ผิดอัตรา) 1
ปัญหาโครงสร้างพื้นฐาน (เช่น ไฟฟ้ าดับ เตี ยงไม่พอ) 1
ปัญหาทางโภชนาการ (เช่น ให้กินขณะที่ให้ อดอาหาร อาหารผิด อาหารปนเปื้อน
ปัญหาในการสั่ ง)
1
ปัญหาการใช้ สารคอลลอยด์และผลิตผลจากเลือด (เช่ น ไม่ได้ให้ ให้น้อยไป
ให้มากไป ปัญหาในการเก็บ)
1
ปั ญหาเกี่ยวกับออกซิ เจน (เช่น ไม่ได้ ให้ ให้มากไป ให้น้ อยไป หยุดเร็วไป
หามาใช้ไม่ทั น)
1
a An incident may be assigned to more than one category.
แหล่งข้อมูล: Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care: a guide to getting
it right, 2007 [3].
เหตุการณ์ที่เฝ้ าระวังเป็นพิเศษ (Sentinel events) 8
เหตุการณ์ที่เฝ้าระวังเป็นพิเศษคื อ “เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่ไม่
ควรปล่อยให้เกิดขึ้น” [3] และมักเกิดขึ้นแบบไม่ได้คาดคิด และมักเกี่ยวข้อง
กับการเสียชี วิต หรือการบาดเจ็ บอย่างรุ นแรงทางร่างกายหรือจิตใจของ
ผู้ป่วย แนวโน้ มในปั จจุบันหลายประเทศท� ำการวิเคราะห์ เหตุการณ์ที่ไม่
พึงประสงค์โดยการจัดล� ำดับความส�ำคัญของความรุนแรงของเหตุการณ์
ค�ำว่า เหตุ การณ์ที่เฝ้าระวังเป็นพิเศษ เป็นค�ำที่ก�ำหนดให้ ใช้กั บเหตุการณ์
ที่รุนแรงที่ สุด