Page 60 - 04-Patient Safety

448  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
การร้องเรียนและความวิ ตกกังวลที่มี ต่อความรับผิดชอบของปัจเจก
จากมุมมองของผู ้ป่วย ผู้ป่ วยสามารถขอให้มี การตรวจสอบสิ่งที่
เขากังวลใจ เพื่อดูว่าการดูแลที่ได้รับนั้นเป็นไปตามมาตรฐานหรือไม่ หลั งจาก
การตรวจสอบหรือการสอบสวนสถานการณ์แล้ว อาจเห็ นชัดเจนมากขึ้นว่า
หัวใจส�ำคัญของการเกิดปัญหานั้นเกี่ยวข้องกับระบบ แต่เป็นไปได้ว่าทีมของ
ผู้รักษาพยาบาลหรือผู้ให้ บริการอาจมีส่วนท�ำให้ เกิดผลลัพธ์ที่ไม่ดี ตัวอย่าง
เช่น มีการท�ำข้ามขั้นตอนหรือฝ่าฝืนแนวปฏิบัติ การดู แลที่ต� ่ ำกว่ามาตรฐาน
ท�ำให้ ได้รับการดูแลที่ น้อยกว่าที่ควรจะได้รับ การไม่ท�ำตามแนวปฏิบัติหรือ
มีการฝ่าฝืนกฎเกณฑ์ ของสถานบริการ
ตัวอย่างเช่น การที่บุคลากรผู ้ให้บริการไม่ ล้างมือหรือล้างไม่ถู กวิธี
ส่งผลให้เกิดการแพร่ กระจายของการติดเชื้อจากผู ้ป่วยคนหนึ่ งไปยังอี ก
คนหนึ่ง ในช่วงเริ่มต้นของการสอบสวนควรจะใช้วิธีการเชิงระบบ แต่สิ่งที่
ควรให้ความส�ำคัญคือ บุคลากรทุกคนต้องมีความรับผิ ดชอบในการปฏิบัติ
ตามมาตรฐานวิชาชี พ ซึ่งเป็นไปได้ ว่าบุคลากรท่านหนึ่งท�ำผิด เนื่องจากไม่
ยอมรับมาตรฐานของการดูแล
การสอบสวนทางนิติเวช
ประเทศส่วนใหญ่ มีระบบเพื่ อหาสาเหตุของการเสียชี วิต เจ้ าหน้าที่
นิติเวชหรื อนิติ แพทย์เป็นผู ้รับผิดชอบในการสอบสวนการเสียชีวิต ใน
สถานการณ์ที่สาเหตุการเสียชีวิตยังไม่แน่ชัด หรื อคิดว่าเป็นการเสียชีวิตที่
ผิดจริยธรรม หรือผิดกฎหมาย เจ้าหน้าที่นิติเวชมั กมีอ�ำนาจที่กว้างมากกว่า
ศาล และหลังจากที่รายงานความเป็นจริ งก็จะเสนอแนะวิธีแก้ ปัญหาแนว
กว้างของระบบ
ความต้องการความพร้ อมที่ จะปฏิบั ติงาน (Fitness-to-practise
requirements) 10
นักศึกษาและผู้ให้บริการสุขภาพทุกคนต้องรับผิดชอบต่อการกระท�ำ
ของตน และการปฏิบัติ งานในสภาพแวดล้อมที่ ให้บริการสุขภาพ ทุกคนรับ
ผิดชอบต่อการกระท�ำของตน ตามที่เห็ นว่าควรปฏิบัติในแต่ ละสถานการณ์
มีสิ่งที่เกี่ยวข้องต่อการต้องรับผิดชอบคือ แนวคิดของความพร้ อมที่จะปฏิบัติ