Page 72 - 04-Patient Safety

460  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
สามารถท�ำได้จากสถานการณ์ที่นักศึ กษาได้สังเกตเห็นมาว่าผิดและจ�ำเป็น
ต้องน�ำมาพูด
กิจกรรมการสอนอื่นๆ
นักศึกษาสามารถศึ กษาได้จากการสังเกตการณ์ประชุมการจัดการ
ความเสี่ยง หรื อพบกับบุคคลที่จัดการเรื่องการร้องเรี ยนของสถานบริการ
นั้น ส่ วนหนึ่งของการฝึ กหัดคือ การให้ นักศึกษาถามถึงนโยบายของสถาน
บริการนั้นต่อเรื่องการร้องเรียน และสิ่งเกิดขึ้นเป็ นปกติของที่นั่นคืออะไรเมื่อ
ได้รับการร้องเรียน ทางเลือกอื่นคือนักศึกษาควรมีส่วนร่วมในกระบวนการ
เปิดเผยอย่างตรงไปตรงมา
หลังจากกิจกรรมเหล่ านี้แล้ว ควรจัดให้นักศึกษาพบกันเป็นคู่หรือ
กลุ่มย่อย และอภิปรายกับครูประจ�ำกลุ่มหรือครูผู้ สอนถึงสิ่งที่เขาได้สังเกต
มา และได้มีการพูดถึงลักษณะและเทคนิคที่ก�ำลังศึกษาว่ามี หรือขาดไป เช่น
เดียวกับสังเกตว่าเทคนิคที่ น�ำมาใช้ มีประสิ ทธิภาพหรือไม่
กรณีศึกษา
ความไม่พอเพี ยงในการปฏิ บั ติ ของแพทย ์ ศั ลยกรรมกระดู ก-
ระบบการจัดการ
บันทึกที่ถู กต้องและอ่ านออกเป็นสิ่งส� ำคัญส�ำหรั บการคงอยู่อย่ าง
ต่อเนื่องของการดูแล
ไบรอัน (Brian) ได้รับการรักษากับผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางที่จบใหม่
และต้องการได้บันทึกการผ่าตั ดเข่าของเขาเมื่ อสองปีที่แล้วจากศัลยแพทย์
กระดูก เมื่อบันทึกมาถึง แพทย์ท่านนี้ก็ บอกกับไบรอันว่า บันทึกนั้นไม่ดีพอ
บันทึกนั้นไม่มีข้ อความที่มี ความหมายชัดเจนเกี่ยวกั บการยินยอม
ในการผ่าตัดของไบรอัน และยังพบว่ามีช่องว่างของข้ อมูลที่บันทึกในการ
รายงานของการผ่าตัด และไม่มีเอกสารเกี่ ยวกับค�ำแนะน�ำด้วยวาจาของ
ศัลยแพทย์กระดูก ที่เกี่ยวกับความเสี่ยงและอาการแทรกซ้อนของการผ่าตัด
ไบรอันผิดหวังเมื่อพบว่าศั ลยแพทย์ไม่ได้ติ ดตามการรักษาหลังการผ่ าตัด