Basic HTML Version
461
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 4
ค�
ำถาม
- ปั
จจั
ยอะไรที่
มี
อยู
่
ที่
ท�
ำให้
เอกสารของการผ่
าตั
ดครั้
งแรกของไบรอั
น
ไม่
ดี
แหล่
งข้
อมู
ล: Case adapted from: Payne S. Case study: managing risk
in practice. United Journal, 2003, Spring: 19.
การยอมรั
บความผิ
ดพลาดในการดู
แลรั
กษา
กรณี
นี้
ได้
แสดงให้
เห็
นถึ
งคุ
ณค่
าของการเปิ
ดเผยอย่
างตรงไปตรงมา
แฟรงค์
(Frank) เป็
นผู
้
ที่
อยู
่
ในสถานบริ
การดู
แลผู
้
สู
งอายุ
คื
นหนึ่
ง
พยาบาลได้
ให้
ยาอิ
นซู
ลิ
นแก่
แฟรงค์
ทั้
งที่
เขาไม่
ได้
เป็
นเบาหวาน พยาบาล
รู
้
ได้
ทั
นที
ว่
าให้
ผิ
ด จึ
งเรี
ยกเจ้
าหน้
าที่
คนอื่
นมาช่
วยดู
แลด้
วย ซึ่
งต่
อมาเป็
น
ผู้
บอกแฟรงค์
และครอบครั
ว สถานบริ
การด�
ำเนิ
นการช่
วยแฟรงค์
ทั
นที
และ
ส่
งเขาไปยั
งโรงพยาบาลเพื่
อพั
กรั
กษาในโรงพยาบาลและสั
งเกตอาการก่
อน
ส่
งตั
วกลั
บมายั
งสถานบริ
การดู
แลผู
้
สู
งอายุ
พยาบาลได้
รั
บค�
ำสั่
งให้
เปิ
ดเผย
อย่
างซื่
อตรงและทั
นที
ในเรื่
องการให้
ยาอิ
นซู
ลิ
น หลั
งจากเหตุ
การณ์
นี
้
พยาบาลได้
เข้
ารั
บการฝึ
กอบรมในเรื่
องการให้
ยา เพื่
อลดโอกาสเกิ
ด
ความผิ
ดพลาดแบบเดี
ยวกั
นนี้
อี
กในอนาคต
ค�
ำถาม
สาเหตุ
ที่
เป็
นไปได้
ของความผิ
ดพลาดนี้
ไม่
ชั
ดเจน สมมติ
ฐานคื
อ
พยาบาลท�
ำหรื
อไม่
ท�
ำบางอย่
างที่
น�
ำไปสู่
ความผิ
ดพลาด ในกรณี
ของความ
ผิ
ดพลาดชนิ
ดนี้
มี
ความส�
ำคั
ญอย่
างยิ่
งที่
จะใช้
วิ
ธี
การเชิ
งระบบเพื่
อเรี
ยนรู้
เรี
ยนเพิ่
มเติ
มถึ
งสิ่
งที่
เกิ
ดขึ้
น
- ปั
จจั
ยทางสภาพแวดล้
อมและองค์
กรคื
ออะไร ที
่
จะท�
ำให้
เกิ
ด
วั
ฒนธรรมที่
ท�
ำให้
พยาบาลท่
านนั้
นรู
้
สึ
กสบายใจที่
จะเปิ
ดเผยความ
ผิ
ดพลาดในการให้
ยา
แหล่
งข้
อมู
ล: Open disclosure. Case studies. Health Care Complaints
Commission, Sydney, New South Wales, 2003, 1:16-18.