462
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 4
ห้
องปฏิ
บั
ติ
งานทั่
วไปที่
ไม่
ได้
มาตรฐาน
กรณี
นี้
ได้
แสดงให้
เห็
นถึ
งความส�
ำคั
ญของการร้
องเรี
ยนเพื่
อที่
จะ
ปรั
บปรุ
งการบริ
การสุ
ขภาพ
เมื่
อเดนิ
ส (Denise) ได้
มาตรวจหน่
วยปฏิ
บั
ติ
งานทางการแพทย์
ใน
ท้
องถิ่
นในความรั
บผิ
ดชอบของเธอ เธอถึ
งกั
บตกตะลึ
งกั
บสิ่
งที่
เธอเห็
น เธอ
พบว่
ามี
การปฏิ
บั
ติ
ไม่
ถู
กสุ
ขลั
กษณะตามที่
ควรจะเป็
น เธอท�
ำเรื่
องร้
องเรี
ยน
ถึ
งกรมอนามั
ยของรั
ฐนิ
วเซาส์
เวลส์
ผู
้
ตรวจการรายงานว่
าคลอโรไซลี
นอล
(chloroxylenol) (น�้
ำยาฆ่
าเชื้
อชนิ
ดเหลว) ถู
กบรรจุ
อยู
่
ในขวดเครื่
องดื่
ม มี
ยาที่
ถู
กเก็
บไว้
จนเกิ
นวั
นหมดอายุ
ไม่
มี
ยาแอดรี
นาลิ
น (adrenaline) ในการ
ผ่
าตั
ดเพื่
อใช้
รั
กษาอาการหั
วใจหยุ
ดเต้
น เห็
นผู
้
ป่
วยสามารถเข้
าถึ
งกระเป๋
า
ยาของแพทย์
ที่
มี
สารเสพติ
ดชนิ
ดฉี
ดได้
เองและใบสั่
งยาได้
กระดาษบนโต๊
ะ
ตรวจไม่
ถู
กเปลี่
ยนเมื่
อเปลี่
ยนผู
้
ป่
วย แพทย์
ไม่
ล้
างมื
อหลั
งการตรวจผู
้
ป่
วย
และห้
องตรวจไม่
มี
อ่
างล้
างมื
อ
คณะกรรมการการร้
องเรี
ยนการดู
แลสุ
ขสุ
ขภาพเสนอแนะให้
มี
การ
ให้
ค�
ำปรึ
กษาโดยคณะกรรมการบริ
หารทางการแพทย์
ของรั
ฐนิ
วเซาท์
เวลส์
และให้
มี
การตรวจเยี่
ยมพื้
นที่
เพื่
อให้
ค�
ำแนะน�
ำเจ้
าหน้
าที่
เกี่
ยวกั
บการใช้
คู
่
มื
อในการควบคุ
มการติ
ดเชื้
อของกรมอนามั
ย และท�
ำให้
มั่
นใจว่
าขั้
นตอน
ที่
เหมาะสมได้
รั
บการน�
ำไปปฏิ
บั
ติ
เพื่
อป้
องกั
นสุ
ขภาพของสาธารณชน
เดนิ
สดี
ใจมากที่
รู
้
ว่
าหน่
วยปฏิ
บั
ติ
งานนั
้
นมี
การปรั
บปรุ
ง ซึ่
งเป็
นผลมาจาก
การร้
องเรี
ยนของเธอ
อภิ
ปราย
- ขอให้
นั
กศึ
กษาบอกชนิ
ดของการร้
องเรี
ยนที่
มี
ณ หน่
วยงานของเขา
(โรงพยาบาล คลิ
นิ
ก ห้
องยา) และอภิ
ปรายถึ
งวิ
ธี
การจั
ดการกั
บการ
ร้
องเรี
ยนนั้
น
แหล่
งข้
อมู
ล: Review of investigation outcomes. Health Care Com-
plaints Commission, Sydney, New South Wales. Annual Report
1998-1999:39-40.