Page 74 - 04-Patient Safety

Basic HTML Version

462
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 4
ห้
องปฏิ
บั
ติ
งานทั่
วไปที่
ไม่
ได้
มาตรฐาน
กรณี
นี้
ได้
แสดงให้
เห็
นถึ
งความส�
ำคั
ญของการร้
องเรี
ยนเพื่
อที่
จะ
ปรั
บปรุ
งการบริ
การสุ
ขภาพ
เมื่
อเดนิ
ส (Denise) ได้
มาตรวจหน่
วยปฏิ
บั
ติ
งานทางการแพทย์
ใน
ท้
องถิ่
นในความรั
บผิ
ดชอบของเธอ เธอถึ
งกั
บตกตะลึ
งกั
บสิ่
งที่
เธอเห็
น เธอ
พบว่
ามี
การปฏิ
บั
ติ
ไม่
ถู
กสุ
ขลั
กษณะตามที่
ควรจะเป็
น เธอท�
ำเรื่
องร้
องเรี
ยน
ถึ
งกรมอนามั
ยของรั
ฐนิ
วเซาส์
เวลส์
ผู
ตรวจการรายงานว่
าคลอโรไซลี
นอล
(chloroxylenol) (น�้
ำยาฆ่
าเชื้
อชนิ
ดเหลว) ถู
กบรรจุ
อยู
ในขวดเครื่
องดื่
ม มี
ยาที่
ถู
กเก็
บไว้
จนเกิ
นวั
นหมดอายุ
ไม่
มี
ยาแอดรี
นาลิ
น (adrenaline) ในการ
ผ่
าตั
ดเพื่
อใช้
รั
กษาอาการหั
วใจหยุ
ดเต้
น เห็
นผู
ป่
วยสามารถเข้
าถึ
งกระเป๋
ยาของแพทย์
ที่
มี
สารเสพติ
ดชนิ
ดฉี
ดได้
เองและใบสั่
งยาได้
กระดาษบนโต๊
ตรวจไม่
ถู
กเปลี่
ยนเมื่
อเปลี่
ยนผู
ป่
วย แพทย์
ไม่
ล้
างมื
อหลั
งการตรวจผู
ป่
วย
และห้
องตรวจไม่
มี
อ่
างล้
างมื
คณะกรรมการการร้
องเรี
ยนการดู
แลสุ
ขสุ
ขภาพเสนอแนะให้
มี
การ
ให้
ค�
ำปรึ
กษาโดยคณะกรรมการบริ
หารทางการแพทย์
ของรั
ฐนิ
วเซาท์
เวลส์
และให้
มี
การตรวจเยี่
ยมพื้
นที่
เพื่
อให้
ค�
ำแนะน�
ำเจ้
าหน้
าที่
เกี่
ยวกั
บการใช้
คู
มื
อในการควบคุ
มการติ
ดเชื้
อของกรมอนามั
ย และท�
ำให้
มั่
นใจว่
าขั้
นตอน
ที่
เหมาะสมได้
รั
บการน�
ำไปปฏิ
บั
ติ
เพื่
อป้
องกั
นสุ
ขภาพของสาธารณชน
เดนิ
สดี
ใจมากที่
รู
ว่
าหน่
วยปฏิ
บั
ติ
งานนั
นมี
การปรั
บปรุ
ง ซึ่
งเป็
นผลมาจาก
การร้
องเรี
ยนของเธอ
อภิ
ปราย
- ขอให้
นั
กศึ
กษาบอกชนิ
ดของการร้
องเรี
ยนที่
มี
ณ หน่
วยงานของเขา
(โรงพยาบาล คลิ
นิ
ก ห้
องยา) และอภิ
ปรายถึ
งวิ
ธี
การจั
ดการกั
บการ
ร้
องเรี
ยนนั้
แหล่
งข้
อมู
ล: Review of investigation outcomes. Health Care Com-
plaints Commission, Sydney, New South Wales. Annual Report
1998-1999:39-40.