Page 122 - 03-Patient Safety

334  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
ที่หลากหลายที่มาตรวจในแผนกต่างๆ และได้กลิ่ นต่างๆ ที่หลากหลาย
เป็นต้น นักศึ กษาเหล่านี้ได้ มองเห็นและมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสถานที่นั้น
ว่าเป็นระบบหนึ่ง ซึ่งดูเหมือนว่าวุ่นวายและไม่ สามารถคาดคะเนได้และเขา
อาจสงสัยว่าเขาจะปรับตัวเข้ากับสภาพแวดล้อมนี้ได้อย่างไร ท้ายที่สุด เขา
ก็จะได้รับมอบหมายให้ไปประจ�ำแต่ ละหอผู้ป่วย แต่ละภาควิชาและแต่ละ
คลินิกและเขาก็จะคุ้นเคยกับการปฏิบัติงานในหน่วยนั้ นๆ หรือสาขานั้นๆ
ในที่สุดเขาก็จะลืมส่ วนอื่นๆ ของระบบไปได้อย่างง่ายดาย
ในระบบที่มีความซับซ้อนเป็นระบบที่มีปฏิสัมพันธ์กันของหน่วยต่างๆ
เป็นอย่างมากซึ่งท�ำให้ 6 7 8 ยากที่จะคาดเดาพฤติกรรมของ
ระบบที่ต้องอาศัยความรู้ของสิ่งต่างๆ ที่มาประกอบกันเป็ นระบบนั้น [3] การ
บริการสุ ขภาพเข้าได้กับค�ำจ�ำกั ดความของระบบที่มีความซั บซ้อนได้เป็ น
อย่างดีโดยเฉพาะสถานบริการใหญ่ๆ สถานบริการที่ใหญ่ๆมักจะประกอบ
ด้วยหน่วยย่อยต่างๆที่มีปฏิสัมพันธ์กัน ซึ่งรวมทั้งคน (ผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่)
โครงสร้างพื้นฐาน เทคโนโลยี และสารต่างๆ ส�ำหรับการรักษาปฏิสัมพันธ์
ของหน่วยต่างๆ ในระบบมีหลายรูปแบบและวิถีทางที่ปฏิบัติ งานร่วมกันได้
อย่างไรเป็นเรื่องที่ซับซ้อนมากและมีความหลากหลาย [3]
ผู ้ให้บริการสุขภาพทุกคนจ�ำเป็นต้องมีความเข้ าใจธรรมชาติของ
ความซับซ้อนในการให้ บริการสุขภาพ เพราะมี ความส�ำคัญส�ำหรับการ
ป้องกั นการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึ งประสงค์และมีประโยชน์ในการวิ เคราะห์
สถานการณ์เมื่อเกิดความผิดพลาดขึ้น (มี รายละเอียดในหัวข้อที่ 5) มิเช่น
นั้นแล้ วก็จะมีแนวโน้มที่จะไปต�ำหนิคนที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับสถานการณ์
ที่เกิดขึ้ นนั้นโดยมิได้ตระหนักว่ามีปัจจัยอื่ นๆ ที่เป็ นตัวเกื้อหนุนให้เกิดขึ้ น
การบริการสุ ขภาพเป็นเรื่องที่ซับซ้อนเนื่องจาก [3]
• ความหลากหลายของงานที่เกี่ยวข้องกับการให้การบริการดูแล
ผู้ ป่วย
• ผู้ให้บริการต้องพึ่งพาซึ่งกันและกัน
• ความหลากหลายของผู้ป่วย ผู้ปฏิบัติงานในคลินิกและเจ้าหน้าที่อื่นๆ
• ความสัมพันธ์ที่มีจ�ำนวนมากมายระหว่างผู้ป่วย ผู้ดูแล ผู้ให้ บริการ
เจ้าหน้าที่สนับสนุ น ผู้บริหาร ครอบครัวและสมาชิกของชุมชน
• ความเปราะบางของผู้ป่วย