Page 124 - 03-Patient Safety

336  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
หากแผนกฉุกเฉินไม่สามารถดู แลผู้ ป่วยได้รวดเร็วพอ เราอาจจะ
คิดว่าเราแก้ปัญหานี้ได้โดยไม่ต้องสนใจการให้บริการของแผนกอื่นๆ ที่
เกี่ยวข้ อง แต่ปั ญหาอาจมาจากแผนกอื่ นที่ไม่มี เตี ยงรับผู้ป่ วย ท�ำให้
แผนกฉุกเฉินไม่ สามารถส่งผู้ป่วยไปยังแผนกนั้นได้ (เช่น หอผู้ป่วยวิกฤต
ห้องผ่ าตัด) หรื อเจ้าหน้าที่อาจมีงานอื่ นที่ส�ำคัญกว่ าที่ท�ำให้เขาไม่สามารถ
ที่จะตอบสนองต่ อความต้องการของผู้ ป่วยฉุกเฉิ นได้
แม้ว่าผู้ให้บริการสุขภาพจะต้องเผชิ ญกับความท้าทายในที่ปฏิบัติ
งานทุกวันและมีความเข้ าใจถึงองค์ ประกอบต่างๆ และความสั มพันธ์ที่จะ
เสี่ยงต่อการปฏิบัติงานที่ ผิดปกติแต่มีความยากล� ำบากในการที่จะคิดอย่ าง
เป็นระบบเพราะว่าเขาไม่ได้รับการฝึกอบรมมาให้ คิดในกรอบแนวคิดที่ใช้
ทฤษฎีเชิงระบบและไม่ได้ใช้ เครื่องมือของทฤษฎีนี้ มาท�ำให้ ระบบที่เขา
ปฏิบัติงานอยู่ดีขึ้น
ความรู ้ เกี่ยวกั บความซับซ้อนของการบริ การสุขภาพจะท� ำให้
ผู้ ให้บริการสุ ขภาพเข้าใจโครงสร้างองค์กรและกระบวนการปฏิบัติ งาน
มีส่ วนช่วยท� ำให้การดูแลผู ้ป่ วยมีคุ ณภาพได้ ความรู้ส่ วนใหญ่ เกี่ยวกั บ
ความซับซ้อนขององค์กรมาจากสาขาวิชาชีพอื่นเช่ น จากจิตวิทยาองค์กร
เป็นต้น จากการศึกษาที่ตีพิ มพ์ในปี ค.ศ.2000 สถาบันทางการแพทย์ของ
สหรัฐอเมริการายงานว่า กระบวนการขององค์ กร เช่น การท�ำให้ง่ายขึ้นและ
การท�ำให้เป็ นมาตรฐานเดียวกันที่แสดงถึงความตระหนักในหลักการของ
ความปลอดภัยถูกน�ำมาใช้ น้อยมากในการบริการสุขภาพ [4]
แนวคิดเชิ งระบบต้องการให้ เรามองการบริการสุขภาพอย่างเป็ น
ระบบทั้งหมดที่มี ความซับซ้ อนและมีการพึ่ งพาซึ่งกั นและกัน เปลี่ ยนมุม
มองจากการมองที่ปัจเจกมาเป็ นการมองที่องค์กรซึ่งท�ำให้เราเปลี่ยนจาก
วัฒนธรรมการต�ำหนิมายังการมองอย่างเป็นระบบโดยการใช้ แนวคิดเชิง
ระบบ บุคลากรอื่นที่เกี่ยวข้ องก็จะสามารถบอกผู้ให้บริการคนแรกได้ว่า
มีปัญหาหลายอย่ างหากต้องท�ำตามที่ สั่งโดยทันทีเพราะมีปัญหาอื่นที่เร่ง
ด่วนกว่า ผู้ให้บริการคนแรกและคนอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องก็จะสามารถหาทาง
แก้ปัญหาร่วมกัน และก็จะหาทางออกอื่นได้ ดังนั้นก็จะสามารถคาดการณ์
และหลีกเลี่ยงปัญหาที่จะเกิดขึ้ นตามมาได้