Page 125 - 03-Patient Safety

337 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
โดยสรุป การใช้แนวคิ ดเชิงระบบท�ำให้เราสามารถตรวจสอบปัจจัย
ขององค์กรที่ ส่งผลให้เกิดการปฏิบัติ งานที่ผิดปกติของการบริ การสุขภาพ
และอุบัติการณ์/ความผิดพลาด (กระบวนการปฏิบัติงานที่ไม่ดี การออกแบบ
ที่ไม่ดี การปฏิบัติ งานที่ไม่เป็นทีม การมี ข้อจ�ำกัดด้ านการเงินและปัจจัย
ขององค์กร) มากกว่าที่จะมาเน้นที่ตัวบุคคลที่มี ส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิ ด
เหตุการณ์ วิ ธีการเข้าถึงวิ ธีนี้ช่วยให้เราเปลี่ ยนจากการต�ำหนิมาสู่ความ
เข้าใจและปรับปรุงกระบวนการดูแลให้โปร่งใสมากกว่าการมุ่งเน้นที่การดูแล
เพียงอย่างเดียว (single act of care)
วิธีการเข้าถึงแบบเดิมเมื่อเกิดความผิดพลาด-การต�ำหนิและการท�ำให้อับอาย 9 10
ในสภาพแวดล้อมที่ซับซ้อนเช่ นนั้น ไม่ น่าแปลกใจที่ จะเกิดความ
ผิดพลาดขึ้ นเป็นประจ�ำ เมื่อเกิดความผิ ดพลาดขึ้นวิ ธีการมองแบบเดิ ม
คือ การต�ำหนิคนปฏิบัติ งานที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการดูแลผู้ป่วยในขณะ
นั้น ซึ่ งมักจะเป็ นนักศึกษาหรือเจ้าหน้าที่อาวุโสน้อย ในขณะที่มี แนวโน้ม
ที่จะมีการต�ำหนิคนแต่ละคน (วิธีการเชิงบุคคล) [5] นั้นเข้มแข็ งและดูเป็ น
ธรรมชาติมาก แต่ไม่ มี ประโยชน์และแท้ ที่จริงแล้วไม่ได้ สร้างสรรค์ อะไร
ด้วยเหตุผลหลายประการ ไม่ว่าเจ้าหน้าที่ผู้ถู กต�ำหนิจะมีบทบาทใดบ้างใน
ระหว่างการไปสู่การเกิดอุ บัติ การณ์ มีความไปได้ น้อยมากที่เขาจะไตร่ตรอง
เพื่อให้ การกระท�ำต่ างๆ เกิดอั นตรายแก่ผู ้ป่วย (การกระท� ำที่ไตร่ ตรองเรียก
ว่าการฝ่าฝืน) ดู หัวข้อที่ 5 การเรียนรู้จากความผิดพลาดเพื่อการป้องกั น
อันตราย และหัวข้อที่ 6 การท�ำความเข้าใจและการจัดการความเสี่ยงทาง
คลินิก T5 T6
เจ้าหน้าที่ส่วนใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ที่ไม่ พึงประสงค์จะเสียใจ
ว่าการกระท�ำ (หรือไม่กระท�ำ) ของเขาน่าจะมีส่วนท�ำให้เกิดเหตุการณ์นั้น
ขึ้น และสิ่งสุดท้ายที่เขาต้องการคือการลงโทษ 11 12
วู (Wu) ได้อธิบายว่าเจ้าหน้าที่เป็น “เหยื่อรายที่ 2” ของสถานการณ์
นั้นๆ [6] แนวโน้มโดยธรรมชาติของสถานการณ์เช่นนั้นก็คื อ เจ้าหน้าที่
ผู้นั้นก็จะลังเลที่ จะรายงานเหตุการณ์ที่เกิดขึ้ น หากเขาเชื่อว่าเขาจะได้รับ
การต�ำหนิ หากวัฒนธรรมการต� ำหนินั้นถูกปล่อยให้ยังคงอยู่ต่อไป องค์กร
นั้ นก็จะมีความยากล� ำบากที่จะลดโอกาสของการเกิดเหตุการณ์ ที่ไม่ พึง