Page 129 - 03-Patient Safety

341 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
การใช้ แนวคิดเชิ งระบบยั งมี ความหมายว่านั กศึ กษาและผู ้ให้
บริการสุขภาพต้องมี ความรับผิดชอบต่อการกระท�ำของเขา หากนักศึกษา
ทันตแพทย์ คนหนึ่งให้ยาผิดแก่ผู้ ป่วย เพราะเขาไม่ได้ท�ำตามแนวปฏิบัติที่
จะต้องมี การตรวจทานการให้ยา นักศึกษาคนนี้ต้ องรับผิดชอบหรือไม่ การ
วิเคราะห์ในกรณีเช่นนี้โดยใช้วิธีการเชิงระบบก็จะท� ำการตรวจสอบว่าปัจจัย
ใดที่ท�ำให้นักศึกษาคนนี้ไม่ตรวจทานการให้ยา หรือเป็นเพราะนักศึกษายัง
ใหม่ต่อคลินิกนี้ และไม่เคยได้รับค�ำแนะน�ำให้ท�ำการตรวจทานหรือนักศึ กษา
นั้นไม่มีความรู้ ของขั้ นตอนในการให้ยาหรือไม่ตระหนักว่ามี นโยบายที่จะช่วย
ให้การให้ยาแก่ผู้ป่วยที่ถูกต้ องและถูกคน หรือนักศึ กษาไม่แน่ ใจและไม่มี ใคร
อยู่ใกล้ๆ ที่ ช่วยตรวจทาน และนักศึกษากลัวว่าจะมีปัญหาจากการให้ยาช้า
ไป การคิดอย่ างเป็นระบบจะท� ำให้ได้ข้ อเสนอแนะว่านักศึกษาคนนี้ยังไม่ได้
รับการเตรียมมาส�ำหรับหน้าที่นี้ แต่หากนักศึกษาได้รับการสอนมา ได้รับค�ำ
ปรึกษาแนะน�ำจากทันตแพทย์และตระหนักถึงแนวปฏิบัติของการให้ยาแต่
ไม่ได้ ตรวจทานการให้ยาเพราะเขาขี้ เกียจหรือปฏิบัติ งานอย่างลวกๆ หรือ
ต้องการให้งานเสร็จก่อนเวลาที่ก� ำหนด หากเป็นเช่นนั้นเขาก็ ต้องรับผิ ด
ชอบต่อความผิดพลาดนั้น ผู้ปฏิบัติ งานสุขภาพที่ ยังไม่มีประสบการณ์อาจ
จะไม่ได้รับค�ำแนะน�ำเสมอไป ในสถานการณ์ เช่นนั้ น เขาควรขอค�ำแนะน�ำ
จากผู้อาวุโส โดยไม่ต้ องค�ำนึงถึ งแรงกดดันที่จะต้องให้ ผู้ป่วยได้รับบริการ
สถานการณ์ส่วนใหญ่ของเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์มั กจะซับซ้อน
ดังนั้นจึงเป็นการดีที่สุดที่จะใช้วิธีการเชิงระบบเพื่อเข้าใจว่ าเกิดอะไรขึ้นและ
ท�ำไม ก่ อนที่จะตัดสินใจให้ใครมารับผิด ซึ่ งมีความส�ำคัญเป็นอย่างยิ่งที่ควร
จะจดจ�ำว่ าวัฒนธรรมที่ไร้การต�ำหนินี้ ไม่ได้ ใช้ส�ำหรับนักศึกษาเท่านั้น แต่
รวมทั้งเจ้าหน้าที่คนอื่นๆ ด้ วย แม้กระทั่งผู้ที่ปฏิบัติงานมานานแล้ วและมี
ประสบการณ์มาเป็นเวลาหลายปี
ความรับผิดชอบต่ อภาระหน้ าที่เป็นข้ อผูกมั ดของวิชาชีพและไม่มี
ใครคิดว่าไม่จ�ำเป็นต้ องรับผิดชอบ อย่างไรก็ตามนอกจากต้องรับผิดชอบ
ในระดับบุคคลแล้วระบบต้องรับผิ ดชอบด้วย ความรับผิ ดชอบของระบบ
ต้องการให้ระบบมีการตรวจสอบตั วเอง ซึ่งเป็ นเวลานานมากแล้วที่ ระบบ
บริการสุขภาพได้ยกความรั บผิดชอบในเรื่องความผิดพลาดไปให้แต่ละ
บุคคลที่ ปฏิบัติงานบริ การสุขภาพ