Page 130 - 03-Patient Safety

342  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
องค์กรบริการสุขภาพที่ดีที่สุดเข้าใจดีถึงความแตกต่ างระหว่างการ
ฝ่าฝืนและความผิด และได้น�ำกลไกความรับผิดต่อหน้าที่ที่มี ความยุติธรรม
โปร่งใสและคาดคะเนได้มาใช้ ท�ำให้ เจ้าหน้ าที่ตระหนักถึงว่าความผิ ดพลาด
ชนิดใดถึงจะต้องเป็นความรับผิดชอบของบุคคล
ผู้ป่วยก็เป็นส่วนหนึ่งของระบบ และเมื่อเราให้ความสนใจน้อยในเรื่อง
ระดับการศึกษาของเขาหรือวัฒนธรรมของเขา เขาก็เสี่ยงต่อการได้รับบริการ
ที่ต�่ ำกว่าที่ควรได้ รับ ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะไม่บ่นหรือตั้งประเด็นกับผู้ ให้ บริการ
สุขภาพ ผู ้ ป่วยมักจะเป็นผู้พูดน้อยที่สุดว่าการบริการสุขภาพควรเป็นอย่างไร
เขามักจะได้รับการขอร้องให้อยู่ ในห้องที่ไม่สะดวกสบาย ให้ได้รับการดูแลรักษา
ที่ไม่พอเพียง และได้ข้อมูลข่าวสารที่ไม่พอเพียง ผู้ป่วยเข้าใจถึงแรงกดดั นที่มี
ต่อผู้ให้บริการ เขาจึ งไม่ต้องการที่จะให้ผู้ให้บริการเกิดความขุ่นเคือง บ่อยครั้ง
ที่ผู ้ ป่วยไม่เข้าใจถึงโรคของตัวเอง หรือต่อการที่จะต้องท�ำตามแผนการรักษา
ยกตัวอย่างเช่น ผู้ ป่วยมักกิ นยาไม่ครบเพราะเขารู้สึกว่ าเขาหายดีแล้ว ดังนั้ น
จึงมีความส�ำคัญที่ผู้ให้บริการควรที่จะให้เวลาอธิบายแก่ผู ้ป่วยว่าการกินยาให้
ครบมีประโยชน์อย่างไร และหากกินไม่ครบจะเกิดอะไรขึ้ น
วิธีการใหม่ 13
ผู ้เชี่ ยวชาญด้านความปลอดภั ยเชื่อว่ า แม้ว่าเป็ นการยากที่ จะ
เปลี่ยนแปลงระบบที่ซับซ้อน แต่เป็นการยากยิ่ งกว่าที่จะเปลี่ ยนพฤติกรรม
และกระบวนการคิดของมนุษย์ ในแง่ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับความผิดพลาด [5]
ดังนั้นการตอบสนองส่วนใหญ่ต่ อความผิดพลาดควรใช้ “แนวคิดเชิงระบบ”
[5] หากต้องการการเปลี่ยนแปลง แนวคิ ดเชิ งระบบต่ อความผิดพลาด
ในการให้บริการสุขภาพต้องการความเข้าใจปัจจัยต่างๆ ที่เกี่ยวข้ องกับ
แต่ละส่ วนที่มาประกอบกันเป็นระบบบริการสุขภาพ ผู้ให้บริการสุขภาพ
เป็นส่วนหนึ่ งของระบบ การวิเคราะห์ ถึ งการเกิดอุบัติ การณ์ จากภาค
อุตสาหกรรมอื่ น แสดงให้เห็นว่าน้อยมากๆ ที่พบว่าความผิ ดพลาดเกิดจาก
สาเหตุเดียว แต่มั กจะมีหลายๆ สาเหตุ ที่ท�ำให้ระบบล้ มเหลว ความตั้งใจ
ของแนวคิดเชิงระบบในการสอบสวนเหตุการณ์ ที่เกิดขึ้นนั้ น เพื่อต้ องการ
ปรับปรุงการออกแบบของระบบให้ดีขึ้น เพื่อป้องกันความผิดพลาดที่จะเกิด
ขึ้นในอนาคต และ/หรือลดลงให้ น้อยที่สุดถึงผลที่จะตามมา