Page 132 - 03-Patient Safety

344  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
ปัจจั ยด้านสิ่งแวดล้อม
หมายถึงลั กษณะของสิ่งแวดล้อมของสถานที่ให้ บริการสุขภาพ ได้แก่
การให้แสงสว่าง ความดังของเสียง ขนาดและการจัดพื้นที่ปฏิบัติงาน
ปัจจั ยด้านองค์กร
หมายถึงโครงสร้าง วัฒนธรรมและนโยบายที่เป็นลักษณะขององค์กร
นั้น ตัวอย่างเช่น ลักษณะความเป็นผู้น�ำ วัฒนธรรม กฎเกณฑ์ และนโยบาย
การปกครองตามล�ำดั บชั้นและขอบเขตของการควบคุมของผู้นิเทศ
รูปแบบสวิสชีส (the Swiss cheese model) 14
เมื่อมองถึ งการบริการสุขภาพจากมุ มมองที่หลากหลายท�ำให้ เห็น
ความส�ำคัญของธรรมชาติ ของเหตุการณ์ ที่เกิดขึ้ นกับผู้ป่วยแต่ละคนว่ ามา
จากหลายปัจจั ยนี่คือเหตุผลว่ าท�ำไมนักศึกษาด้ านสุขภาพจึงต้องมีความ
ระมัดระวังเป็นอย่างมากในการที่จะไปต� ำหนิคนใดคนหนึ่ งถึงเหตุการณ์ที่
ไม่พึ งประสงค์ที่เกิดขึ้น แต่ตรงกันข้ามควรพิจารณาถึ งประเด็นต่างๆ ที่มีส่วน
ท�ำให้ เกิดเหตุการณ์นั้นๆ ส่วนใหญ่ของเหตุ การณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกี่ยวข้อง
กับทั้งปัจจัยด้านมนุษย์และปัจจัยของระบบ รีสันใช้ค�ำว่า “ความล้มเหลว
ที่ ปรากฎ” (active failure) เพื่ออธิ บายความผิ ดพลาดที่ เกิดขึ้ นโดย
ผู้ ปฏิ บัติงานที่ท�ำให้เกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ขึ้นมาทันที เขายังได้อธิบาย
ถึงเงื่อนไขที่มีมาก่อนที่ส�ำคัญข้อที่สอง (second essential precondition)
ของการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ยกตัวอย่างเช่ น การมีเงื่อนไขหนึ่ง
หรือมากกว่าที่ซ่อนเร้นอยู่ เงื่อนไขที่ซ่อนเร้นมักเป็นผลมาจากการตัดสิ น
ใจที่ไม่ดี การออกแบบที่ไม่ดี และข้อก�ำหนดที่ เป็นมาตรฐานที่ไม่ดี ซึ่ งถูก
พัฒนามาจากคนอื่นมากกว่าคนที่ปฏิบัติ งานในด่านหน้า เงื่อนไขที่ซ่อนเร้น
มักอยู่ในสถานที่นั้นมาเป็นเวลานานก่อนที่จะเกิดเหตุการณ์ที่เป็นปัญหาขึ้น
มา ตัวอย่างของเงื่อนไขที่ซ่ อนเร้นของเจ้าหน้าที่สุขภาพได้แก่ ความเหนื่อยล้า
เจ้าหน้าที่ระดับต่างๆ ไม่พอเพี ยง เครื่องมือไม่ถูกชนิด และการฝึกฝนและ
การนิเทศไม่ เพียงพอ [16]
รีสันได้สร้างรูปแบบสวิ สชีสเพื่ ออธิบายความผิดพลาดที่ เกิดขึ้นใน
แต่ละขั้นของระบบว่าเกิดขึ้นได้อย่างไร [5] รู ปแบบนี้ได้แสดงให้เห็นถึงว่า