Basic HTML Version
345
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 3
ความผิ
ดพลาดในชั้
นเดี
ยวของระบบไม่
ได้
เป็
นสาเหตุ
ให้
เกิ
ดเหตุ
การณ์
(ดู
รู
ป B.3.1) เหตุ
การณ์
ที่
ไม่
พึ
งประสงค์
มั
กเกิ
ดขึ้
นต่
อเมื่
อความผิ
ดพลาดเกิ
ด
ขึ้
นหลายๆ ชั้
น (เช่
น ความเหนื่
อยล้
าของคนปฏิ
บั
ติ
งาน ร่
วมกั
บกระบวนการ
ปฏิ
บั
ติ
งานที่
ไม่
พอเพี
ยง และความผิ
ดพลาดของเครื่
องมื
อ) และมาเรี
ยงตั
วกั
น
ชั่
วขณะที่
จะท�
ำให้
“เส้
นทางโคจร” (trajectory) ต่
อโอกาสที่
จะเกิ
ดเหตุ
การณ์
แสดงโดยลู
กศรในรู
ป B.3.1
รู
ป B.3.1. การป้
องกั
น เครื่
องกี
ดขวาง และการรั
กษาความปลอดภั
ย
แหล่
งข้
อมู
ล: Reason JT. Managing the risks of organisational accidents, 1997 [14].
เพื่
อเป็
นการป้
องกั
นเหตุ
การณ์
ที่
ไม่
พึ
งประสงค์
รี
สั
นได้
เสนอให้
ใช้
ระบบการป้
องกั
นที่
หลากหลายในรู
ปของการป้
องกั
นที่
ได้
ผลเป็
นล�
ำดั
บชั้
น
(ใช้
ความเข้
าใจ ความตระหนั
ก ระบบเสี
ยงเตื
อน และการตั
กเตื
อน การ
ปรั
บปรุ
งระบบ สิ่
งกี
ดขวางเพื่
อความปลอดภั
ย การควบคุ
ม การขจั
ด การ
เคลื่
อนย้
ายออก การหนี
และการช่
วยเหลื
อ) ออกแบบมาเพื่
อป้
องกั
นความ
ล้
มเหลวของชั้
นที่
อยู
่
ภายใต้
(ดู
รู
ป B.3.2) ข้
อดี
ของแนวคิ
ดเชิ
งระบบคื
อ การ
พิ
จารณาทุ
กชั้
น เพื่
อดู
ว่
าชั้
นใดควรถู
กปรั
บปรุ
ง
รู
ปแบบสวี
สชี
สของรี
สั
นแสดงสาเหตุ
การเกิ
ดเหตุ
การณ์
รู
อื่
นๆ จากสภาวะที่
ซ่
อนเร้
น
รู
บางอั
นเกิ
ดจากความล้
มเหลว
ที่
ปรากฎ
ความสู
ญเสี
ย
อั
นตราย
ล�
ำดั
บชั้
นของการป้
องกั
น เครื่
องกี
ดขวาง และการรั
กษาความปลอดภั
ย