Page 134 - 03-Patient Safety

346  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
รูป B.3.2. ชั้นของการป้องกัน 15
แหล่งข้ อมูล: Veteran Affairs (US) National Center for Patient Safety http://www.patientsafety.gov/ [17].
นักศึ กษาสามารถน�ำความรู้ไปใช้ได้ อย่างไร 16 17 18
เข้าใจค�ำว่าองค์กรที่มีความน่าเชื่อถือสูง (High reliability organization:
HRO)
HRO [18] หมายถึงองค์กรที่ปฏิบัติงานที่มีอันตรายมาก แต่มี การ
จัดการที่ ท�ำให้เกือบ “ปราศจากความล้มเหลว (failure-free)” ซึ่ งหมายถึง
การมีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นน้อยมาก องค์กรเหล่านี้ เช่น องค์กร
ที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ โรงงานพลั งงานนิวเคลียร์ และเรือบรรทุก
เครื่องบิ น เป็นต้ น ในขณะที่มี ความแตกต่างกั นในหลายๆ เรื่องของ
อุตสาหกรรมเหล่านี้กับการบริการสุขภาพ แต่ก็มี ข่าวสารส�ำหรั บงานบริการ
สุขภาพว่ามี ความเป็นไปได้ที่จะท�ำให้ เกิดความปลอดภัยขึ้นอย่างสม�่ำเสมอ
และมีการปฏิ บัติ งานอย่ างมีประสิทธิ ภาพได้ แม้ ว่าในระบบจะมี ความ
ซับซ้อนสู ง และคาดคะเนไม่ได้ ในสภาพแวดล้อมของการปฏิ บัติ งาน องค์กร
HRO เหล่านี้ได้แสดงให้เห็นว่ า องค์กรบริ การสุขภาพก็เช่นกัน สามารถ
ปรับปรุ งความปลอดภัยได้โดยการมาเน้นที่ระบบที่เกี่ยวข้อง
เหตุการณ์ที่
ไม่พึงประสงค์
ที่อาจจะเกิด
ระบบ
อัตโนมัติ
การเขียนนโยบาย
การฝึกอบรม
การท�ำให้
มาตรฐาน
การท� ำให้ง่ายขึ้น
การปรับปรุง
เครื่องมือและ
สถาปั ตยกรรม