Page 135 - 03-Patient Safety

347 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
ความแตกต่างระหว่างองค์กร HRO เหล่านั้นกับองค์กรบริการสุขภาพ
มีมาก และได้ชี้ไปที่หัวใจของปัญหาที่มีอยู่ ในขณะที่ผู้ให้บริการทางสุขภาพ
โดยปกติแล้วไม่เคยคิดว่าการรักษาจะล้มเหลวได้ ความล้มเหลวไม่ได้เป็น
สิ่งที่เราก�ำหนดไว้ ในใจ นอกจากว่าจะเป็นการรักษาของโรคใดโรคหนึ่งโดย
เฉพาะ ในขณะที่เราให้การรักษาโดยทั่วไป เราไม่ได้มีความคิดว่ามีโอกาสที่
จะเกิดความผิดพลาดในการสื่อสารระหว่ างผู้ให้บริการ หรือศัลยแพทย์อาจ
จะเหนื่อยมากจากการผ่าตัดมาทั้งคืน หรือลายมือของแพทย์นั้นอ่านไม่ออกที่
ท�ำให้เภสัชกรจัดยามาผิด และพยาบาลก็ให้ยานั้ นไป เรื่องเหล่านี้เรื่องใดเรื่อง
หนึ่งอาจเป็นปัจจัยที่ท�ำให้เกิดเหตุการณ์ ที่ไม่ พึงประสงค์ ผู้ให้บริการสุขภาพ
มักแต่จะพูดกับผู้ป่วยแต่ละคน เรื่องความเสี่ยงที่รู้กันว่าจะเกิดผลข้างเคียงและ
อาการแทรกซ้อน แต่เขาไม่เคยใช้เหตุผลเดียวกันที่จะพูดถึงการรักษาที่ให้โดย
ระบบทั้งหมด การคิดอย่างเป็นระบบต้องการให้บุคลากรคิดถึงความเสี่ยงทั้ง
สองชนิดที่จะเกิดขึ้นนั่นคือ ความเสี่ยงจากการรักษาและความเสี่ยงจากระบบ
องค์กร HRO มี ชื่อเสียงในแง่ความสามารถในการปรับตัว เขาจึง
พยายามที่จะป้องกันไม่ให้ มีความผิดพลาดเกิ ดขึ้น และท�ำตามขั้ นตอน
เพื่อการป้ องกัน ผู้ป่วยที่ เป็นส่ วนหนึ่งของระบบการดู แล ซึ่งเป็ นผู้ ที่มี
ความสามารถในการปรับตัวได้ดีมาก และหลายเหตุ การณ์ที่ไม่พึ งประสงค์
สามารถหลีกเลี่ยงได้ เพราะความสามารถในการปรับตัวของเขาเอง เขาดี
ขึ้นเองแม้ว่าจะได้รับยาหรือการรักษาที่ผิ ด
เรายังไม่มีวัฒนธรรมความปลอดภัยในการบริ การสุขภาพ องค์ กร
HRO ทั้งหลายได้มี ความพยายามเป็นอย่างมากที่จะสร้างและรักษาไว้ซึ่ง
วัฒนธรรมความปลอดภัย ให้ก�ำลังใจและรางวัลกับผู้ปฏิบัติ งาน ในองค์กร
HRO จะให้รางวัลหากคนของเขายอมรับผิด เพราะการยอมรับผิดมีผลท�ำให้
มีการป้องกั นความผิดพลาดที่คล้ ายกันนั้นไม่ให้ เกิดขึ้นอีก ท� ำให้องค์กร
ประหยัดทั้งเวลาและเงิน ลองจินตนาการดูว่า หากระบบสุขภาพที่เจ้าหน้าที่
สามารถยอมรับความผิดพลาดได้ อย่างอิสระ จะท� ำให้เราสามารถปรับปรุง
ระบบการปฏิบัติ งานที่จะไม่ให้ เหตุการณ์ที่คล้ ายกั นเกิดขึ้ นได้ อีกหรือ
เกิดน้อยที่สุด อัตราการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ก็จะลดลงอย่ างมาก
ช่วยชีวิตคนไว้ได้มาก ลดความทุกข์ทรมานและท�ำให้ ศีลธรรมประจ�ำใจของ
ผู้ให้บริการดี ขึ้น