Page 137 - 03-Patient Safety

349 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
สรุป 20
แนวคิ ดเชิงระบบช่วยให้ เราเข้าใจและสามารถวิเคราะห์ ถึงปั จจัย
ต่างๆที่ อยู่ภายใต้การเกิดเหตุ การณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ดังนั้นการใช้ แนวคิด
เชิงระบบเพื่ อประเมินสถานการณ์ที่เกิ ดขึ้น-ซึ่ งเป็นวิธีที่ต่างจากแนวคิด
เชิ งปัจเจก-จะช่วยให้มี โอกาสที่ จะจัดท� ำกลยุทธ์ที่จะลดโอกาสในการ
เกิดขึ้นซ�้ำ
กรณีศึกษา
ความส�ำคั ญของการสื่อสารระหว่างสหสาขาวิชาชีพ
ในหลายๆ กรณี ของการเสียชีวิตที่หลีกเลี่ยงได้ของมารดาขณะคลอด
ที่ด�ำเนินการไต่สวนที่ปกปิดเป็นความลับของสหราชอาณาจักร พบว่าการ
ดูแลขาดความร่ วมมือกันระหว่างสหสาขาวิชาชีพและระหว่างหน่วยงาน
และปัญหาการสื่อสาร รวมทั้งความร่ วมมื อกันที่ไม่ดี หรือไม่มี ระหว่าง
สมาชิกในทีมดูแล การปรึกษาทางโทรศั พท์ที่ไม่เหมาะสมหรือไม่เพียงพอ
ความล้มเหลวที่จะแบ่งปันข้อมูลข่าวสารระหว่างผู้ให้ บริการสุขภาพรวมทั้ง
เวชปฏิบัติ ทั่วไปและทีมที่ดูแลมารดาหลังคลอด และทักษะระหว่ างบุคคลที่
ไม่ดี การศึ กษานี้ยังพบประเด็นอื่นที่เกี่ยวข้องกับการดูแลของผดุงครรภ์ใน
วงจรของการให้บริการ นั่นคือความล้มเหลวที่จะชี ้ สิ่งที่เบี่ยงเบนไปจากปกติ
ซึ่งมีผลท�ำให้หญิงตั้งครรภ์ไม่ได้ ถูกส่ งต่อ เพื่อให้ได้ รับการประเมินทางการ
แพทย์ ที่เหมาะสม กรณีศึกษาดังต่อไปนี้ ได้ชี้ให้ เห็ นถึงความส� ำคัญของ
ประเด็นนี้
ผู ้ลี้ภัยที่อายุน้อยและมีน�้ำหนั กน้อยและพูดภาษาอังกฤษไม่ได้ และมี
ระดับความเข้มข้นเลือดต�่ ำ ได้รับการนัดหมายให้ได้ รับบริการที่มีผดุงครรภ์
เป็นหัวหน้าทีม สามีของเธอพูดภาษาอังกฤษได้แต่ไม่ค่ อยดีท�ำหน้าที่เป็ น
ล่าม เธอถู กรับไว้ รักษาในโรงพยาบาลในขณะที่อายุครรภ์ มากแล้วด้ วย
อาการเลือดออกและปวดท้ อง เธอได้รับการวินิจฉั ยว่าท้องผูก แม้ว่าผล
การท�ำงานของตับจะผิดปกติ และเธอก็ได้ รับการจ�ำหน่ายให้กลับบ้าน 2-3
สัปดาห์ต่อมาเธอเข้ามารั บการรักษาอีกครั้งด้วยอาการเช่นเดิ ม และแม้ว่า