Page 139 - 03-Patient Safety

351 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
วิสัญญีแพทย์อธิบายว่า เขาไม่สามารถสั่งยาได้ เพราะไม่เห็ นฟอร์มที่ใช้ใน
การสั่งยา (หลังจากที่เขาได้หาฟอร์มจนทั่วแล้ว) พยาบาลหมุนเวียนยืนยัน
ว่ายา “ก�ำลังมา”
ศัลยแพทย์ได้ ลงมือผ่าไปแล้วประมาณ 6 นาทียาปฏิชีวนะจึงมาถึง
ห้องผ่ าตัดและก็ ได้ให้ แก่ผู ้ป่ วยทันที การได้ รับยาเกิดขึ้นหลั งจากที่ได้
เริ่มผ่าตัดไปแล้ว ซึ่งไม่ตรงตามแนวปฏิบัติ ที่ต้ องให้ยาก่ อนการผ่าตัด เพื่อ
จะป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตั ด
ค�ำถาม
- เราสามารถที่จะท�ำอะไรได้บ้างที่ จะท�ำให้มั่ นใจได้ว่า จะไม่เกิด
เหตุการณ์เช่นนี้อีกในอนาคต
- เรื่องนี้ แสดงให้เห็ นถึ งความจ�ำเป็ นในการสื่อสารระหว่ างสาขา
อย่างไร
- ใครสามารถที่ จะหยุดการผ่าตัดไว้ก่อนได้ ในกรณีที่มีปัญหาเกิดขึ้น
แหล่งข้อมูล: WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools
expert group. Case supplied by Lorelei Lingard, Associate Professor,
University of Toronto, Toronto, Canada.
ความล้มเหลวของระบบที่มีผลท�ำให้ถึงกับเสียชี วิต
ตัวอย่ างนี้ได้ แสดงให้เห็นถึงสภาพแวดล้อมที่ กดดัน ท�ำให้เกิดความ
ล้มเหลวที่จะท� ำตามมาตรฐานของการรักษา
นางบราวน์ (Brown) อายุ 50 ปี เป็ นผู้ช่วยหัวหน้าหน่วยจัดหาของ
โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง เธอมีน�้ำหนักตัวเกิน เธอลื่นล้ มในสวนของเธอในขณะ
ที่เดินไปเอาหนังสือพิ มพ์และขาข้างหนึ่งไปติ ดกับก๊อกน�้ำที่สวนนั้น กระดูก
ขาฟิบูล่า (fibula) หัก เธอถูกรับไว้รักษาในโรงพยาบาลเพราะบวมและปวด
มาก รอการที่จะท�ำการดึงกระดูกที่หักให้เข้าที่ เธอไม่ได้รับการรักษาทันที
เพราะห้องผ่าตัดแน่นมาก และกรณีของเธอถือเป็นกรณีเล็ กน้อย หอผู้ป่วย
ศัลยกรรมไม่มีเตียงว่างเธอจึงต้องมาอยู่ที่หออายุ รกรรม สองวันต่อมาเธอจึง