Page 172 - 03-Patient Safety

384  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
ว่าพบขวดยาเปล่าเมื่อ 6 ชั่วโมงก่อนหน้านี้ และมั่นใจว่ าผู้ป่วยไม่น่ากินยา
มานานกว่า 4 ชั่ วโมง ก่อนที่เขาจะพบขวด (นั่ นคือ 10 ชั่วโมงก่อนหน้านี้)
แพทย์อธิบายว่า การท� ำการล้างท้องไม่น่าจะมีประโยชน์ เขาจึงได้
เจาะเลือดแทน เพื่อหาระดั บยาพาราเซตามอลและแอสไพริน เขาได้บอก
ห้องปฏิบัติ การว่าให้โทรมาบอกทั นทีเมื่อได้ ผล นักศึกษาพยาบาลอยู่ ที่
โต๊ะในขณะเจ้าหน้าที่ห้องปฏิ บัติ การโทรมาแจ้งผล เธอเขียนผลลงในสมุด
บันทึกการรับโทรศัพท์ ระดับซาลิไซเลทเป็ นลบ เมื่อมาถึงผลระดับยา
พาราเซตามอลเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการแจ้งว่ า “สอง” แล้วหยุด และพูด
ต่อว่า “หนึ่ ง สาม” นักศึกษาพยาบาลพูดซ�้ำ “สองจุดหนึ่งสาม” และวางหู
โทรศัพท์ และบันทึก “2.13” เจ้าหน้าที่ห้องปฏิ บัติ การไม่ได้บอกว่ าระดับนี้
เป็นพิษหรือไม่ และไม่ได้เช็คว่านักศึกษาพยาบาลเข้าใจหรือไม่ เมื่อหมอมา
ที่โต๊ะ พยาบาลอ่านผลให้ทราบ หมอดูกราฟที่เขาได้จุดไว้ก่อนหน้านี้แล้วบน
กระดาน ที่แสดงถึงวิ ธีการรักษาการกินยาเกินขนาด
มีแนวปฏิบัติในการรั กษาการกินยาพาราเซตามอลเกินขนาดอยู่บน
กระดานด้วย แต่มี แผ่นบันทึกช่วยจ� ำมาบังไว้ กราฟแสดงให้เห็ นว่าระดับ
ยา 2.13 นั้นต�่ำมากไม่จ�ำเป็นต้ องรักษา แพทย์คนนั้นคิดอยู ่ชั่วขณะว่าจะ
บอกหัวหน้าแพทย์ประจ� ำบ้านแต่เธอก็ยุ่งมาก ดั งนั้นเขาจึงบอกนักศึกษา
พยาบาลแทน ให้รับผู้ป่วยไว้รักษาคืนนี้ เพื่อที่จิตแพทย์จะได้มาตรวจใน
วันรุ่งขึ้น แพทย์คนนั้นออกเวรไป ก่อนที่การรายงานผลจะออกมาจากห้อง
ปฏิบัติการคื อ “213” ความผิดพลาดนี้มิ ได้มี การตรวจพบ จนกระทั่ง 2 วั น
ผ่านไป ผู้ป่วยเริ่มมีอาการตั บวายที่แก้ไขไม่ได้แล้ว แพทย์ไม่สามารถหาตับ
มาท�ำการปลูกถ่ายให้ใหม่ได้ ผู้ป่วยเสียชี วิตในหนึ่งสัปดาห์ต่ อมา หากเขา
ได้รับการรักษาตั้งแต่ที่ห้องฉุกเฉิน เขาคงไม่เสี ยชีวิต
แพทย์คนนั้นได้รับข้อมู ลจากที่ปรึกษาในวันจั นทร์ เมื่อเขากลับมา
ปฏิบัติงานที่แผนกใหม่ และในขณะที่เขาอยู่ในอาการช็อค เขาอธิบายว่าเขา
ได้ตั ดสินใจเช่นนั้ นโดยคิดว่าผลทางห้องปฏิบัติ การนั้นถู กต้อง เขายอมรับ
ว่าเขาไม่ ได้ตระหนักว่า ระดับยาพาราเซตามอลนั้นไม่เคยมีรายงานเป็น
จุดทศนิยม เนื่องจากเขามองไม่เห็นมาตรฐานในการรั กษาเพราะถูกบัง เขา
จึงไม่ได้ให้ความส�ำคัญที่จะเริ่มการรักษาก่อนที่ผลทางห้องปฏิบัติการจะออก
หากดูตามประวั ติของผู้ป่วยก็น่าเชื่อถื อได้ว่าผู้ ป่วยอาจได้ รับยาเกินขนาด