Basic HTML Version
385
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 3
แม้
ว่
าข้
อมู
ลจะขั
ดแย้
งกั
น
อาจเป็
นการไม่
ยุ
ติ
ธรรมที
่
จะต�
ำหนิ
แพทย์
นั
กศึ
กษาพยาบาล หรื
อเจ้
า
หน้
าที่
ห้
องปฏิ
บั
ติ
การเป็
นรายบุ
คคล จุ
ดอ่
อนที่
แท้
จริ
งคื
อ การขาดการตรวจ
สอบความปลอดภั
ยในระบบการแจ้
งผลการตรวจทางห้
องปฏิ
บั
ติ
การ กรณี
นี้
อย่
างน้
อยที่
สุ
ดคนสามคนที่
ท�
ำผิ
ดคนละเล็
กคนละน้
อยเป็
นล�
ำดั
บ และระบบ
ก็
ล้
มเหลวที่
จะตรวจพบได้
กิ
จกรรม
- เขี
ยนผั
งแสดงของการไหลของข้
อมู
ล (information flow) ระหว่
าง
บุ
คลากรวิ
ชาชี
พในเรื่
องนี้
และชี้
ให้
เห็
นจุ
ดส�
ำคั
ญที่
ท�
ำให้
การสื
่
อสาร
ผิ
ดพลาด
- อภิ
ปรายถึ
งว่
าแพทย์
และนั
กศึ
กษาพยาบาลน่
าจะมี
ความรู
้
สึ
ก
อย่
างไร และมี
วิ
ธี
การอย่
างไรในการช่
วยให้
ความกระจ่
างในเรื่
องนี้
โดยไม่
ใช้
วิ
ธี
การต�
ำหนิ
แหล่
งข้
อมู
ล: National Patient Safety Agency. London, Department of
Health, 2005. Copyright and other intellectual property rights in this
material belong to the NPSA and all rights are reserved. The NPSA
authorises health-care organizations to reproduce this material for
educational and non-commercial use.
ความล้
มเหลวของการส่
งต่
อข้
อมู
ลระหว่
างศั
ลยแพทย์
และการยื
นยั
น
สมมุ
ติ
ฐาน เป็
นผลให้
เกิ
ดเหตุ
การณ์
ที่
ไม่
พึ
งประสงค์
ต่
อผู้
ป่
วย
ตั
วอย่
างนี้
ชี้
ให้
เห็
นความส�
ำคั
ญของการหมุ
นเวี
ยน (dynamics) แพทย์
ผ่
าตั
ดฝึ
กหั
ดกั
บศั
ลยแพทย์
และการเข้
าๆ ออกๆ ห้
องผ่
าตั
ดของศั
ลยแพทย์
สามารถท�
ำให้
เกิ
ดเหตุ
การณ์
ที่
ไม่
พึ
งประสงค์
ได้
อย่
างไร
ก่
อนที่
จะน�
ำผู
้
ป่
วยเข้
าห้
องผ่
าตั
ดเพื่
อท�
ำการผ่
าตั
ดเบี่
ยงกระเพาะ
อาหาร (gastric bypass) พยาบาลคนที่
หนึ่
งรายงานให้
กั
บพยาบาลคนที่
สองว่
า “ผู้
ป่
วยแพ้
มอร์
ฟี
นและลวดเย็
บแผล” ข้
อมู
ลนี้
ได้
มี
การแจ้
งซ�้
ำอี
กครั้
ง