Page 174 - 03-Patient Safety

386  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
แก่ศัลยแพทย์และวิสัญญีแพทย์ก่ อนที่จะเริ่มลงมือผ่ าตัด
เมื่อการผ่าตั ดใกล้สิ้นสุดลง ศัลยแพทย์ ออกจากห้องผ่ าตัด ปล่อยให้
แพทย์เฟลโลว์ (fellow) ทางศัลยกรรมคนหนึ่งและแพทย์ประจ� ำบ้านสอง
คนท�ำต่ อให้เสร็จ ต่ อมาแพทย์เฟลโลว์ก็ออกจากห้องผ่าตัด ปล่ อยให้แพทย์
ประจ�ำบ้านสองคนปิดแผลผ่าตัด แพทย์ประจ�ำบ้านศัลยกรรมสองคนนั้นได้
ท�ำการเย็บแผลผ่าตัดโดยใช้ลวดเย็บแผลไปตามความยาวของแผลผ่ าตัด
เขาเย็บแผลผ่ าตัดที่ส่องกล้องสามแผลด้วยลวดเย็บแผลเช่นกัน เมื่อแพทย์
ประจ�ำบ้านเริ่มท� ำการเย็บโดยใช้ลวดเย็บแผล มีนักศึกษาแพทย์คนหนึ่ งได้
ส่งกระดาษแผ่นหนึ่งจากแฟ้มผู้ป่วยให้แก่แพทย์ประจ�ำบ้าน นั กศึกษาแพทย์
ได้แตะไหล่ แพทย์ประจ� ำบ้านหนึ่งในนั้น ชูกระดาษนี้ให้อ่าน และกล่าวว่า
ผู้ป่วยแพ้ลวดเย็บแผล แพทย์ประจ�ำบ้านดูที่กระดาษแผ่นนั้น และกล่าวว่า
“ผู้ป่วยไม่สามารถที่จะแพ้ลวดเย็บแผล”
ศัลยแพทย์กลับเข้ามายังห้องผ่าตั ดในขณะที่แพทย์ประจ�ำบ้านก�ำลัง
ปิดแผลผ่ าตัดด้วยลวดเย็บแผล เขามองมาที่แพทย์ประจ� ำบ้านที่ก�ำลังปิด
แผลผ่าตั ด และเขาบอกกับแพทย์ประจ�ำบ้านว่ าผู้ป่วยไม่ ต้องการลวดเย็ บ
แผล และบอกว่าแพทย์ประจ�ำบ้านควรเอาลวดเย็บแผลออก และใช้การเย็บ
แผลผ่าตัดแทน ศัลยแพทย์ขอโทษที่ลืมบอกว่าผู้ป่วยแพ้ลวดเย็ บแผล แพทย์
ประจ�ำบ้านคนหนึ่งถามว่า มีการแพ้ลวดเย็บแผลได้ด้ วยหรือ ศั ลยแพทย์
กล่าวขึ้นว่า “นั่นไม่ใช่เรื่ องส�ำคัญ แต่ผู้ ป่วยได้ รับการยืนยันว่ าแพ้” ท� ำให้
แพทย์ประจ� ำบ้านต้องเอาลวดเย็บแผลออกหมด และใช้การเย็บแผลด้วย
ไหมแทน ซึ่งก็ต้องกินเวลาไปอีก 30 นาที
อภิปราย
- อภิปรายว่ ากรณีนี้ได้แสดงให้เห็นว่า การสื่อสารที่ชัดเจนระหว่าง
สมาชิ กทั้งหมดในทีมมีความส�ำคัญได้อย่างไร รวมไปถึงเรื่องความ
จ�ำเป็นและความปรารถนาของผู้ ป่วย
แหล่งข้อมูล: WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Case supplied by Lorelei Lingard, Associate Professor,
University of Toronto, Toronto, Canada.