257
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 3
ด้
านหรื
อ
คุ
ณลั
กษณะ
ตั
วอย่
าง
วิ
ธี
เก่
า
วิ
ธี
ใหม่
ผู้
ให้
บริ
การ
สุ
ขภาพท�
ำ
อะไรไม่
เคย
ผิ
ด: การท�
ำ
ผิ
ดพลาด
ผู้
ให้
บริ
การสุ
ขภาพ
อาวุ
โสท่
านหนึ่
งท�
ำผิ
ด
พลาดและบอกกั
บผู้
ป่
วย
ว่
าเป็
นอาการแทรกซ้
อน
เจ้
าหน้
าที่
อื่
นๆ ไม่
พู
ดถึ
ง
เรื่
องความผิ
ดพลาดนี้
ใน
การประชุ
มทบทวนการ
ปฏิ
บั
ติ
งาน
ยอมรั
บถึ
งวิ
ธี
การจั
ดการ
กั
บความผิ
ดพลาด
โดยให้
เหตุ
ผลว่
า เป็
น
ปั
ญหาของตั
วผู้
ป่
วย
เองมากกว่
าที่
จะเป็
น
จากการดู
แล และเรี
ยน
รู้
อย่
างรวดเร็
วว่
า ผู้
ให้
บริ
การสุ
ขภาพอาวุ
โสจะ
ไม่
ยอมเปิ
ดเผยการท�
ำ
ผิ
ดแก่
ผู้
ป่
วยและเพื่
อน
ร่
วมงาน และเลี
ยนแบบ
พฤติ
กรรมนั้
น
(1) พู
ดกั
บผู
้
นิ
เทศถึ
งเรื่
องการเปิ
ด
เผยข้
อมู
ลแก่
ผู
้
ป่
วยและถามว่
า
โรงพยาบาลหรื
อคลิ
นิ
กแห่
งนี้
มี
นโยบายที่
ให้
ข้
อมู
ลแก่
ผู
้
ป่
วย
หลั
งเกิ
ดเหตุ
การณ์
ที่
ไม่
พึ
งประสงค์
หรื
อไม่
(2) ถามผู
้
ป่
วยว่
าต้
องการได้
ข้
อมู
ล
เพิ่
มเติ
มหรื
อไม่
ในการดู
แล
รั
กษา หากผู้
ป่
วยต้
องการ
จะได้
ให้
ข้
อเสนอแก่
แพทย์
ผู้
ดู
แลว่
า ผู้
ป่
วยต้
องการได้
ข้
อมู
ลเพิ่
มเติ
ม
(3) บอกผู
้
นิ
เทศหรื
อผู
้
น�
ำที
มเมื่
อ
มี
คนท�
ำผิ
ด และถามว่
าความ
ผิ
ดที่
คล้
ายๆ กั
นนี
้
จะมี
วิ
ธี
การ
หลี
กเลี่
ยงได้
หรื
อไม่
ในอนาคต
(4) กรอกแบบฟอร์
มการเกิ
ด
เหตุ
การณ์
(หากเหมาะสม)
ผู้
ให้
บริ
การ
สุ
ขภาพท�
ำ
อะไรไม่
เคย
ผิ
ด: ผู้
รู้
ทุ
กสิ่
ง
ทุ
กอย่
าง
ผู
้
ให้
บริ
การสุ
ขภาพ
ท�
ำตั
วเหมื
อน “เป็
น
พระเจ้
า” และดู
ถู
กผู้
ให้
บริ
การที่
อ่
อนอาวุ
โสและ
ผู้
ป่
วย
ปรารถนาที่
จะเป็
นอย่
าง
คนนี้
และชื่
นชมว่
าท�
ำไม
ทุ
กคนถึ
งยอมรั
บเขา
(1) ตระหนั
กถึ
งการสมมุ
ติ
เอา
เองของทั
ศนคติ
นั้
น และปรั
บ
พฤติ
กรรมโดยท�
ำตามผู
้
ที่
ปฏิ
บั
ติ
งานเป็
นที
ม ที่
แบ่
งปั
น
ความรู
้
และมี
ความรั
บผิ
ดชอบ