Page 50 - 03-Patient Safety

262  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
กระดูกก้ นกบ (sacroiliitis) แพทย์ ฉ. ให้เธอกลับบ้านโดยสั่ งยาอ็อกซิโคโดน (oxycodone)
พาราเซตามอล และไดโคลฟีแนค (diclofenac) ให้ไปรับประทาน และแจ้งผลการวินิจฉัย
ไปยังแพทย์ ก. ซึ่งเป็นแพทย์ผู้ท�ำคลอด
ยาช่วยลดอาการปวดของคาโรไลน์ ลงได้ จนกระทั่งวันที่ 2 พฤษภาคม เธอมีอาการ
เลวลง วันที่ 3 พฤษภาคม สามีของเธอจึงพาเธอไปยังโรงพยาบาลท้องถิ่น (local country
hospital) ในสภาพที่มี อาการทรุดลงมากและไม่ นานนักหลังจากที่ เธอถึงโรงพยาบาล เธอ
เริ่มมีอาการชั ก และพูดติดขัด ไม่ชัด (mumbling incoherently) แพทย์ ค. ได้บันทึกใน
ประวัติ ว่า “สงสัยใช้ยาเสพติ ด (opiate) มากเกินไป และมีการอั กเสบของก้นกบ” อาการ
ของเธอเข้าขั้ นวิกฤต และเธอก็ถูกส่งต่ อไปยังโรงพยาบาลประจ�ำเขตทันที
เมื่อถึ งโรงพยาบาลประจ�ำเขต คาโรไลน์ ไม่ตอบสนองและจ�ำเป็นต้องใส่ ท่อหายใจ
ม่ านตาของเธอขยาย และไม่มีการหดตัวตอบสนองต่อแสง อาการของเธอไม่ดี ขึ้น และใน
วันที่ 4 พฤษภาคม เธอถูกส่งตัวต่อไปยังโรงพยาบาลประจ�ำเมืองอีกแห่งหนึ่ง (second
city hospital) เมื่อเวลา 13.30 น. ของวันเสาร์ที่ 5 พฤษภาคม เธอได้ รับการยืนยันว่า
สมองไม่ท�ำงานแล้ว และการช่วยชีวิตก็ยุติลง
จากการตรวจศพพบหนองที่ดู ราชั้นบนและเยื่อหุ้ มสมองอักเสบ ตั้งแต่ระดับเอว
ขึ้นไปถึงระดับฐานของสมอง ซึ่งผลจากการเพาะเชื้อ พบเชื้อสแตปฟิลโลคอคคัส ออเรียส
ที่ดื้อต่ อยาเมททิซิลิน (methicillin-resistant Staphylococcus aureus: MRSA) และพบ
การเปลี่ยนแปลงของตั บ หัวใจ และม้าม ที่สอดคล้องกับการติดเชื้อในกระแสเลือด
จากการชันสูตรทางนิติเวชสรุปได้ว่า คาโรไลน์ควรได้รับการวินิจฉัยว่ามีการอักเสบ
มาก่อนหน้านี้ และการอภิปรายถึงสาเหตุ การเสียชี วิตของทางนิติเวช มีประเด็นที่ส�ำคัญ
ที่เน้นอยู่ในคู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ ป่วย ฉบั บสหวิชาชีพนี้
อภิปราย
ข้อสังเกตของประวัติ ผู้ป่วยรายนี้ที่เห็นซ�้ ำแล้วซ�้ ำเล่าคือ การบันทึกข้ อมูลไม่ ครบ
ถ้ วน ขาดรายละเอียด ความเกี่ ยวข้องของอาการทางคลินิก และขาดการบั นทึกอาการ
ที่เกิดขึ้นอย่างสม�่ำเสมอ วิสัญญีแพทย์ (แพทย์ ข.) เป็นคนที่รู้สึกห่วงเป็นอย่างมากกับ
อาการปวดของคาโรไลน์ จึงได้เข้าห้องสมุ ดเพื่อศึกษาค้นคว้า แต่ก็ ไม่ได้บันทึกอะไรไว้
ในเวชระเบี ยน และก็ไม่ได้สื่อสารกับคาโรไลน์ถึงสิ่งที่เขาคิด ว่ าอาการปวดอาจเป็นจาก
เส้นประสาทอั กเสบ และไม่ได้หาสาเหตุให้ครบถ้วนก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้ าน และมีข้อสงสั ย
ว่าแพทย์ ข. ไม่ได้ ล้างมืออย่างถูกต้องตามแนวปฏิบัติ ที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ ก่อนที่จะ