Page 51 - 03-Patient Safety

263 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
แทงเข็ มเข้าเหนือชั้นดูรา มุมมองของผู้เชี่ยวชาญอิสระมีความเห็นว่ามีความเป็ นไปได้มาก
ที่สุดว่า แบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของฝีหนองน่าจะมาจากเจ้าหน้ าที่หรือจากสิ่งแวดล้อมของ
โรงพยาบาล
เห็นได้ชัดว่าคาโรไลน์ได้รับการดูแลโดยแพทย์อื่นๆ อีกหลายท่านหลังออกจาก
โรงพยาบาล อย่างไรก็ ตาม เธอไม่ได้ มีส่วนร่วมในการดูแล โดยที่เธอไม่ได้ รับค�ำแนะน�ำ
ถึ งความจ�ำเป็นที่จะต้องไปพบแพทย์อีก หากอาการปวดหลังของเธอเลวลง และไม่ มี
จดหมายส่ งต่อหรือโทรศัพท์ แจ้งไปยังแพทย์ประจ�ำหน่วยแพทย์ของท้องถิ่ น (แพทย์ ค.)
ทางนิติ เวชมีความเห็นว่ า แพทย์แต่ละท่ านที่ตรวจคาโรไลน์ หลังจากที่เธอกลับ
บ้านไปแล้ว มิได้ ไตร่ตรองให้รอบคอบในการวินิจฉัย และมีความเชื่อที่ผิ ดๆ ว่า ปัญหา
ของเธอคงจะตรวจพบได้ โดยแพทย์ท่านอื่นตามระบบ แพทย์ ค. ตรวจเธออย่างคร่าวๆ
เพราะรู ้ว่าเธอจะได้ เข้ารั บการรักษาในโรงพยาบาลประจ� ำเขต แพทย์ผู ้รับเธอไว้ ใน
โรงพยาบาล (แพทย์ ง.) คิดว่าโอกาสที่คาโรไลน์จะเป็นฝีหนองที่ชั้นเหนือดูรามีเพียง 30%
แต่มิ ได้ลงบันทึกนี้ไว้ เพราะคิดว่าเป็นเรื่องที่สามารถเห็นได้อย่างชัดเจนอยู่แล้วส�ำหรับแพทย์
ท่านอื่นๆ ประเด็นส�ำคัญที่ยอมรั บไม่ได้ ในการปฏิบัติทางแพทย์คือ การที่แพทย์ จ. รับว่ า
จะไปตรวจคาโรไลน์ แต่ลืมไปตรวจเธอ
แพทย์คนสุดท้ายที่ตรวจคาโรไลน์ที่โรงพยาบาลประจ�ำเขตเป็นแพทย์ประจ�ำบ้าน
(แพทย์ ฉ.) ซึ่งให้ เธอกลับบ้านโดยให้ ยาแก้ปวดอย่างแรง และไม่ได้ ส่งตรวจหาสาเหตุให้
ครบถ้วนตามที่ให้การวินิจฉัยเบื้องต้นว่า เธอมีการอักเสบของก้นกบ ซึ่งคิดว่าอาจมาจาก
หลังผ่าตั ด หรืออาจมาจากการติดเชื้อที่จุดนั้น ส�ำหรับประเด็นการให้ยาอย่างปลอดภัย
แพทย์ ฉ. ได้เขียนบันทึกให้คาโรไลน์อย่างคร่ าวๆ และคลุมเครือโดยแนะน�ำให้เธอเพิ่ม
ยาอ็อกซี่โคโดน ไฮโดรคลอไรด์ (oxycodone hydrochloride) หากมีอาการปวดมากขึ้น
และให้ สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง มีการบั นทึกของแพทย์ ฉ. ที่บันทึกในกระดาษแผ่ น
หนึ่ง ซึ่งมี ในรายละเอียดของการตรวจร่างกาย และความเป็ นไปได้ที่จะต้องมีการตรวจ
ด้ วยแม่เหล็ก (magnetic resonance imaging: MRI) แต่ ไม่พบหลักฐานดังกล่าว
ในทางนิติเวชเชื่อว่า แพทย์ผู ้ ที่ควรจะเป็ นผู้ รับผิดชอบทั้งหมดในการดูแลคาโรไลน์
คือ สู ติแพทย์ ของเธอ (แพทย์ ก.) คาโรไลน์ได้โทรหาแพทย์ท่านนี้ถึ ง 3 ครั้งหลังจากออก
จากโรงพยาบาลภายหลั งการคลอด ซึ่งเธอได้รายงานถึงความเจ็บปวดของเธอที่ยั งมีอยู่
แต่แพทย์ ก. มิได้ตระหนักว่าเธอมีปัญหาอะไรที่รุนแรง
ตั้งแต่วันที่เธอคลอดบุตรจนถึงวันที่เธอเสียชีวิตใน 25 วันต่อมา คาโรไลน์ได้เข้า
รับการรักษาในโรงพยาบาลต่างๆ ถึง 4 แห่ง มีความจ�ำเป็นที่เห็นได้ชัดว่า เธอควรได้รับ