Page 52 - 03-Patient Safety

264  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
การดู แลต่อเนื่องที่เหมาะสมโดยที มแพทย์และพยาบาล และมี การส่งต่อจากแห่งหนึ่ งไป
ยังอีกแห่งหนึ่ ง ความล้มเหลวในการเขียนบันทึกให้ครบถ้ วน ทั้งในการวินิจฉั ยเบื้องต้น
การวินิจฉัยแยกโรค การตรวจหาสาเหตุ การสรุปรายงานการจ�ำหน่ายจากโรงพยาบาล
และการส่งต่อ น�ำไปสู่การวินิจฉัยที่ล่าช้าของการเป็นฝี หนองที่คุกคามชีวิต และน�ำไปสู่
การเสียชีวิตของคาโรไลน์
แหล่งข้อมูล: การพิจารณาคดีของการเสียชีวิตของคาโรไลน์ บาร์บารา แอนเดอร์สัน (Caroline Barbara
Anderson) แผนกนิ ติเวชของศาล เวสต์ มีด ซิดนี ย์ ประเทศออสเตรเลีย 9 มีนาคม 2004 [ศาสตราจารย์
เมอรี่ลิน วอลตั้น (Merrilyn Walton) ได้รั บอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษรจากครอบครั วของคาโรไลน์
อนุญาตให้ใช้ประวัติของเธอในการสอนนักศึกษาด้านสุขภาพเพื่อช่วยให้นักศึกษาได้เรียนรู้เกี่ยวกับ
เรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยจากมุมมองของผู้ป่วยและครอบครัว]
บทน�ำ-ท�ำไมความปลอดภัยของผู้ป่วยถึงเกี่ ยวข้องกับการบริ การสุขภาพ 1
มีหลักฐานเป็นจ�ำนวนมากที่แสดงให้เห็นว่า มี ผู้ป่วยจ�ำนวนไม่น้อย
ได้รับผลเสียจากการรักษาพยาบาล ซึ่งส่งผลให้ทุพพลภาพอย่างถาวร ต้อง
เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล นอนรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้น และ
บางรายถึงกั บเสียชีวิต ในช่ วงสิบปีที่ผ่านมา เราได้เรี ยนรู้ว่าเหตุการณ์ที่
ไม่พึ งประสงค์เกิดขึ้นได้ โดยไม่ตั้งใจที่จะท� ำร้ายผู้ป่วย แต่เกิดขึ้ นเนื่องจาก
ความซับซ้อนของระบบการบริ การสุขภาพในปัจจุบัน ซึ่ งความส�ำเร็จของ
การรักษาและผลลัพธ์ที่เกิดกับผู้ป่วยแต่ละคนขึ้นกับปัจจัยต่ างๆ มากมาย
ซึ่งนอกเหนือจากสมรรถนะของผู้ดู แลแต่ละคน
เมื่อผู ้ ให้ บริการประกอบไปด้วยบุคลากรหลายฝ่าย (แพทย์ ผดุงครรภ์
ทันตแพทย์ ศัลยแพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักสังคมสงเคราะห์ โภชนากร
และบุคลากรอื่นๆ) จึงเป็นการยากที่จะมั่นใจถึ งการดูแลที่ปลอดภัยได้ หาก
ระบบไม่ได้ออกแบบมาเพื่ อให้แลกเปลี่ยนข้ อมูลกันอย่างครบถ้ วนและ
ทันเวลา ในระหว่ างผู้ให้บริการสุขภาพที่ ดูแลผู้ป่วยด้วยกัน
ความปลอดภัยของผู ้ป่วยเป็นประเด็นส�ำคัญของทุกประเทศที่ให้
บริการ ไม่ว่าจะเป็นการให้บริการของภาครัฐหรือภาคเอกชน ความล้มเหลว
ของการตรวจสอบว่าผู้ป่วยถูกคนหรื อไม่ หรือการให้ยาปฏิชีวนะโดยไม่ถาม
ถึงโรคเดิมที่เป็นอยู ่ หรือการให้ยาหลายตัวโดยมิได้สนใจว่าอาจมีอาการไม่พึง
ประสงค์จากการใช้ยา ที่ สามารถท� ำให้เกิ ดอันตรายต่อผู้ป่วยได้ ผู้ป่วยไม่เพียง