Page 56 - 03-Patient Safety

268  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
เรื่องที่นักศึกษาต้องปฏิบั ติได้ 4
นักศึกษาต้องประยุกต์ เรื่องความปลอดภั ยของผู ้ป่วยไปใช้ ในทุก
กิจกรรมของวิชาชีพ ต้องแสดงสมรรถนะที่จะตระหนั กถึงความส�ำคั ญของ
ความปลอดภัยของผู้ป่วยที่มี ต่อการให้การดูแลที่ปลอดภัย
ผลเสียที่มีสาเหตุมาจากความผิดพลาดในการดู แลและความล้มเหลวของระบบ 5
แม้ ว่าเป็นที่ทราบกันดีว่าเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้ นมานาน
แล้ว [5-12] แต่ระดับความเข้มข้นของการให้ความส� ำคัญ และการจัดการ
กับปัญหานี้มี ความแตกต่างกันมากในแต่ละระบบบริการ และแต่ละวิชาชีพ
ในกลุ่มผู้ให้บริการสุขภาพ ข้อมูลข่าวสารที่บกพร่องและความเข้าใจไม่ เพียง
พอถึงขอบเขตของผลเสียที่เกิดขึ้ น และความเข้าใจว่าความผิ ดพลาดที่เกิด
ขึ้นส่วนใหญ่ไม่ได้ ท�ำให้เกิดผลเสียใดๆ อาจน�ำมาใช้อธิบายว่ าท�ำไมการให้
ความส�ำคัญเรื่องความปลอดภั ยของผู้ป่วยจึงใช้เวลานานมาก นอกจากนี้
ความผิดพลาดที่เกิดกับผู้ป่วยคนหนึ่ง ณ เวลาหนึ่ง เป็ นเรื่องที่ผู้ปฏิบัติ ซึ่ง
อยู่ที่หน่วยหนึ่งพบได้ไม่บ่อยนัก ความผิดพลาดและความล้ มเหลวของระบบ
ก็ไม่ได้ เกิดขึ้ นในเวลาเดียวกันหรือที่เดียวกัน ที่จะท�ำให้ มองเห็นขนาดที่แท้
จริงของความผิดพลาดในระบบนั้ น
การเก็บรวบรวมและการตีพิมพ์ข้อมูลที่เป็นผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย
ยังไม่มี การด�ำเนินการเป็นประจ�ำในทุกโรงพยาบาลและคลินิก แต่อย่างไร
ก็ตาม มีการศึกษาเป็นจ�ำนวนไม่น้อย [11,13,14] ที่วิเคราะห์ข้อมูลของผลที่
เกิดขึ้นกับผู้ป่วย พบว่าเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นนั้นสามารถป้องกัน
ได้ มีการศึกษาที่ส�ำคัญเรื่องหนึ่งโดย ลีป และคณะ (Leape et al) [14] พบ
ว่ามากกว่าสองในสามของเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์นั้นป้องกันได้ และ 28%
เกิดจากการปล่อยปละละเลยของผู้ให้บริการสุขภาพ และอีก 42% เกิดจาก
สาเหตุอื่น ลีป และคณะจึงสรุปว่าผู้ป่วยจ�ำนวนมากที่ได้ รับอันตรายนั้นเป็ น
ผลมาจากการจัดการทางการแพทย์ที่ไม่ดีพอ และการดูแลที่ต�่ำกว่ามาตรฐาน
เบท และคณะ (Bates et al) [15] พบว่าเหตุการณ์ที่ไม่พึ งประสงค์
จากยาเป็นเหตุการณ์ที่ พบได้บ่อย และอาการที่รุนแรงนั้นมั กป้องกันได้
เขายังพบว่ าการให้ยาท�ำให้เกิดผลเสียแก่ผู้ป่วยในอัตรา 6.5 รายต่อผู้ ป่วย
100 ราย ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีการเรี ยนการสอน