Page 64 - 03-Patient Safety

276  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
อุปกรณ์ ป้องกัน และเครื่องกีดขวาง เมื่อระบบล้มเหลวค�ำถามแรกที่ควรถาม
คือ ท�ำไมจึงเกิด มากกว่าถามว่า ใครเป็นคนท�ำให้เกิด ตัวอย่างเช่น อุปกรณ์
ป้องกันใดล้มเหลว รี สันได้ สร้างรูปแบบสวิสชีส (the Swiss cheese model)
[40] เพื่อที่จะอธิบายความผิดพลาดที่เกิดขึ้นในแต่ละชั้นของระบบที่สามารถ
น�ำไปสู่การเกิดอุบัติเหตุ / การท� ำผิด / อุบัติ การณ์
รูปแบบสวีสชีสของรีสันที่แสดงในรูปข้างล่าง [รูป B.1.1] แสดงให้
เห็นปัจจั ยชนิดต่างๆ (ปั จจัยซ่ อนเร้น ปัจจั ยที่ท�ำให้ เกิดความผิดพลาด
ความผิดพลาดที่เกิดขึ้น และการป้ องกัน) ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์
ที่ไม่พึ งประสงค์
ผั งแสดงได้แสดงให้เห็ นว่า ความผิดพลาดในล� ำดับชั้นใดชั้นหนึ่ง
ขององค์กรนั้น ไม่เพียงพอที่จะท�ำให้เกิดความผิดพลาดได้ ผลลัพธ์ที่เลวร้าย
ที่เกิดขึ้นในโลกแห่งความเป็นจริง มักเกิดจากความพลาดในหลายๆ ล�ำดับ
ชั้น (เช่น การฝ่าฝื นกฎ ทรัพยากรไม่พอเพี ยง การนิเทศไม่พอเพียง และ
การขาดประสบการณ์) เมื่อถึงจุดๆ หนึ่งที่ปัจจัยต่ างๆ มาประจวบเหมาะก็
จะเปิดโอกาสให้เกิดอุบัติ เหตุขึ้นได้ ตัวอย่างเช่น หากแพทย์ อาวุโสน้ อยที่
ได้รับการนิเทศอย่างเหมาะสมในเวลาที่เหมาะสม ความผิดพลาดของการ
ให้ยาก็ สามารถหลีกเลี่ยงได้
เพื่อที่จะรับมือกับความผิ ดพลาดที่เกิดขึ้ น ณ จุดสุ ดท้าย (ณ ปลาย
แหลมของรูปแบบ) รีสันได้เรี ยกร้องให้ ใช้ หลักการ “การป้ องกันเชิงลึก
(defence in-depth)” [41] ตามล�ำดับชั้นของการป้องกันที่สามารถใช้อย่าง
ได้ผล (ได้แก่ ความเข้าใจ ความตระหนัก การให้สัญญาณและแจ้ งเตือน
การฟื้นฟูระบบ เครื่องกีดขวางเพื่ อความปลอดภัย การควบคุม การก�ำจัด
การอพยพคนออก การหลบหนี และการช่วยเหลื อ) ซึ่งถูกออกแบบมา
เพื่อป้ องกันการเกิดความผิดพลาดในล�ำดับชั้นต่างๆ องค์กรถู กออกแบบมา
เพื่อจัดการกับความผิดพลาดที่คาดว่าจะเกิดขึ้น ดังนั้นจึงช่วยลดเงื่อนไขที่
ซ่อนเร้นที่เป็นสาเหตุของความผิ ดพลาด หรือน�ำไปสู่ความผิดพลาดที่เป็ น
อันตรายได้