Basic HTML Version
277
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 3
รู
ป B.1.1. รู
ปแบบสวิ
สชี
ส: ขั
้
นตอนและปั
จจั
ยที่
เกี
่
ยวข้
องกั
บเหตุ
การณ์
ที่
ไม่
พึ
ง
ประสงค์
7
แหล่
งข้
อมู
ล: Coombes ID et al. Why do interns make prescribing errors? A qualitative study.
Medical
Journal of Australia
, 2008 (Adapted from Reason’s model of accident causation) [41].
ประวั
ติ
ความเป็
นมาของเรื่
องความปลอดภั
ยของผู
้
ป่
วยและต้
นตอของวั
ฒนธรรมการ
ต�
ำหนิ
8
9
ธรรมเนี
ยมในการปฏิ
บั
ติ
เพื่
อการแก้
ไขความล้
มเหลวและความผิ
ด
พลาดในการบริ
การสุ
ขภาพที่
ผ่
านมา มี
พื
้
นฐานมาจากวิ
ธี
การมองปั
ญหา
เชิ
งบุ
คคล วิ
ธี
การคื
อ หาคนที่
มี
ส่
วนเกี่
ยวข้
องโดยตรงในการดู
แลผู้
ป่
วยคน
นั้
น ในเวลานั้
น และถื
อว่
าเขาเป็
นผู้
รั
บผิ
ดชอบต่
อความผิ
ดนั้
น “การต�
ำหนิ
”
เป็
นวิ
ธี
การที่
ใช้
กั
นโดยทั่
วไปเพื่
อแก้
ปั
ญหาในการบริ
การสุ
ขภาพ จนเกิ
ดเป็
น
“วั
ฒนธรรมการต�
ำหนิ
” ตั
้
งแต่
ปี
ค.ศ. 2000 มี
รายงานเพิ่
มขึ้
นเป็
นจ�
ำนวนมาก
ของวั
ฒนธรรมการต�
ำหนิ
ในวารสารสุ
ขภาพต่
างๆ [42] สิ่
งเหล่
านี้
อาจมาจาก
ความคิ
ดว่
า การปรั
บปรุ
งเชิ
งระบบไม่
สามารถท�
ำได้
หากตราบใดที่
เน้
นการ
ต�
ำหนิ
ผู
้
กระท�
ำผิ
ด การยิ
นดี
ให้
มี
การต�
ำหนิ
ผู
้
กระท�
ำผิ
ดเป็
นข้
อจ�
ำกั
ดที่
ส�
ำคั
ญ
ในการจั
ดการกั
บความเสี่
ยง และการปรั
บปรุ
งการดู
แลของระบบบริ
การสุ
ขภาพ
ปั
จจั
ยที่
ซ่
อนเร้
น
กระบวนการขององค์
กร-ปริ
มาณงาน การเขี
ยนใบสั่
งยาด้
วยมื
อ
การตั
ดสิ
นใจในการจั
ดการ-ระดั
บชั้
นของเจ้
าหน้
าที่
วั
ฒนธรรมที่
ขาดการสนั
บสนุ
นแพทย์
ฝึ
กหั
ด
ปั
จจั
ยที่
เห็
นชั
ด
ความผิ
ดพลาด-การท�
ำอย่
างลวกๆ การละเลย
การฝ่
าฝื
นกฎ
การป้
องกั
น
ไม่
เพี
ยงพอ-ความสั
บสนของคู
่
มื
อ AMH
การขาด-ไม่
มี
เภสั
ชกร
คู่
มื
อการแพทย์
ของออสเตรเลี
ย (Australian Medicines Handbook: AMH)
ปั
จจั
ยที่
ท�
ำให้
เกิ
ดความผิ
ดพลาด
สิ่
งแวดล้
อม-งานยุ่
ง การขั
ดจั
งหวะ
ที
ม-ขาดการดู
แล
ปั
จเจก-ความรู้
น้
อย
งาน-ซ�้
ำซ้
อน การออกแบบผั
งการให้
ยาที่
ไม่
เหมาะสม
ผู้
ป่
วย-ซั
บซ้
อน สื่
อสารล�
ำบาก