Page 66 - 03-Patient Safety

278  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
[40,43-46] ตัวอย่างเช่น หากพบว่ าผู้ป่วยคนหนึ่งได้รับยาผิดและทนทุ กข์
ทรมานจากการแพ้ยานั้น เราก็จะมองหาว่าใครเป็นผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง ไม่ว่า
จะเป็นนักศึกษา เภสัชกร พยาบาล หรือแพทย์ ที่สั่งยา จ่ายยา หรือให้ ยาผิด
และผู้นั้นก็จะถูกต�ำหนิ บุคคลนั้นจะได้รับความอับอาย บุ คคลนั้นอาจได้รับ
การฝึกอบรมเพื่อแก้ไข หรือถูกสั มภาษณ์จากสาขาวิชาชีพนั้น หรือถูกปราม
ว่าอย่าท�ำผิดอีก เรารู้ดี ว่าการที่พยายามให้ผู้ปฏิบัติ งานพยายามให้มากขึ้น
อีกนั้นไม่มี ประโยชน์ นโยบายและวิธีปฏิบัติควรได้รับการแก้ ไขเปลี่ยนแปลง
ด้วย เพื่อให้ผู้ ปฏิบัติงานสามารถหลีกเลี่ยงการเกิดอาการแพ้ยาของผู้ ป่วย
แม้กระนั้นก็ตาม จุดเน้ นก็ยังอยู่ที่ระดับบุคคล แทนที่จะพิจารณาว่าระบบ
ล้มเหลวได้ อย่างไร เพื่อป้องกันไม่ให้ เกิดการให้ยาผิดขึ้นมาอี ก
ท�ำไมเราจึงต�ำหนิ
ความต้องการที่จะหาค� ำตอบว่าท�ำไมเหตุการณ์ที่ไม่พึ งประสงค์จึง
เกิดขึ้นไม่ใช่เรื่องแปลก ธรรมชาติของมนุษย์มีความต้องการที่ จะต�ำหนิ ผู้อื่น
และเป็นการตอบสนองความพอใจของทุกคนที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบ
หากพบมีใครสักคนถูกต�ำหนิ นักจิตวิทยาสังคมได้ศึกษาว่าบุคคลตัดสินใจ
อย่างไรในการหาสาเหตุของการเกิดเหตุ การณ์ใดเหตุการณ์หนึ่ง และอธิ บาย
โดยใช้ทฤษฎีด้านคุณลักษณะ (attribution theory) ว่าเป็นธรรมชาติ ของ
มนุษย์ที่ต้องการเข้ าใจโลกภายนอก เมื่อมีเหตุการณ์ที่ไม่คาดคิดเกิดขึ้ น ก็
จะพยายามหาค�ำตอบถึ งสาเหตุโดยอัตโนมั ติ
จุดศูนย์กลางของความจ�ำเป็นของเราต่อการต�ำหนิ คือ ความเชื่อ
ว่าการลงโทษเป็นการส่งสั ญญาณที่แรงมากไปยังคนอื่นว่าความผิ ดนั้น
ยอมรับไม่ได้ และคนที่ท� ำผิดนั้ นสมควรได้รับการลงโทษ ปั ญหาของ
สมมุติ ฐานนี้มาจากความเชื่อที่ว่า ผู้กระท�ำผิ ดเลือกที่จะท� ำผิดมากกว่าที่จะ
หาวิธีการที่ถูกต้องมาใช้ กล่าวคือคนนั้นตั้งใจที่จะท�ำผิ ด เพราะว่าแต่ ละคน
ผ่านการฝึกอบรมมาแล้ว และ/หรือมีสถานภาพในวิชาชี พ/ในองค์กร เราคิด
ว่าเขา “ควรรู้ดีมากกว่านี้” [47] ความคิดของเราเกี่ยวกับความรับผิดชอบ
ของคน ท�ำให้เรามองหาคนที่ท�ำผิด บุ คลากรวิชาชีพได้รับการปลูกฝังให้
มีความรับผิดต่อการกระท�ำของตน ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการฝึกอบรมและ
จรรยาบรรณวิชาชีพ จึงเป็นการง่ายกว่าส�ำหรับกลุ่มผู้เกี่ยวข้องโดยตรงใน