Page 67 - 03-Patient Safety

279 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
การรักษา ที่จะหาคนมารับผิดชอบตามกฎหมายเมื่ อมีการปฏิบัติ ที่ผิด และ
ง่ายกว่าการพิจารณาในระดับการจัดการ [47]
ในปี ค.ศ.1984 เปอร์โรว์ (Perrow) [48] เป็นคนแรกๆ ที่เขียน
เกี่ยวกั บความจ�ำเป็นที่ควรจะหยุด “การชี้นิ้ว” ไปที่คน เมื่ อเขาสังเกตว่า
60-80% ของความล้มเหลวของระบบมีส่ วนมาจาก “ความผิดพลาดของ
ผู้ปฎิบัติ (operator error)” [5] ในช่วงเวลานั้นวัฒนธรรมที่แพร่หลายในการ
ตอบสนองต่อความผิดพลาด คือ การลงโทษคนที ่กระท�ำผิดมากกว่าที่จะ
กล่าวถึงปัญหาที่เกี่ยวข้องกับระบบที่มีส่วนท�ำให้เกิดความผิดพลาด เบื้อง
ลึกที่ อยู่ภายใต้การปฏิบัตินี้คือความเชื่อว่ า คนได้รับการฝึกอบรมเพื่อการ
ปฏิบัติ งานมาแล้ว ความล้มเหลวในการปฏิบัติ งานจึงเกี่ยวข้องกั บความ
ล้มเหลวของการกระท�ำของคนๆ นั้ น จึงสมควรจะถูกลงโทษ เปอร์ โรว์เชื่อ
ว่าการแยกส่วนของสังคมและเทคนิ ค (social-technical breakdown) เป็น
ผลตามธรรมชาติที่เกิดจากระบบเทคโนโลยีที่ซับซ้อน [31] การศึกษาอื่นๆ
[49] ได้เพิ่มเติมทฤษฎีนี้โดยเน้นไปที่บทบาทของปั จจัยมนุษย์ทั้งในระดับ
ปัจเจกและระดั บสถาบัน
รีสัน [40] ได้ เพิ่มเติมจากงานของเปอร์โรว์ [48] และเทอร์ เนอร์
[33] โดยให้เหตุผลเพิ ่มเติมสองประการในเรื่องความผิดพลาดของมนุษย์
ประการแรก การกระท�ำของมนุษย์ส่วนใหญ่ถูกจ�ำกั ดและถูกควบคุมโดย
ปัจจั ยที่อยู่นอกเหนือการควบคุมของเขา ตั วอย่างเช่ น นักศึกษาพยาบาล
ต้องท�ำตามนโยบายและวิธีการที่เจ้าหน้าที่พยาบาลพัฒนาขึ้นมา ประการ
ที่สอง คนไม่สามารถหลีกเลี่ ยงการกระท�ำที่เขาไม่ได้ ตั้งใจจะท�ำได้ ตั วอย่าง
เช่น นักศึกษาทั นตกรรมที่ต้ องการให้ผู้ป่วยเซ็นยินยอมเพื่อการผ่ าตัด อาจ
ไม่รู้กฎในการเซ็นใบยินยอม นักศึกษาพยาบาลคนหนึ่งอาจไม่ เข้าใจถึง
ความจ�ำเป็นในการตรวจสอบก่อนการท�ำหัตถการว่าใบเซ็นยินยอมถูกเซ็ น
หรือยัง หรือผู้ป่วยอาจบอกแก่นักศึกษาว่าไม่เข้าใจใบเซ็นยินยอมที่เซ็นไป
และนักศึกษาไม่ ได้บอกเรื่องนี้แก่แพทย์
ความผิดพลาดเกิดจากหลายสาเหตุ ทั้งจากตั วบุคคล จากงาน จาก
สถานการณ์ และองค์กร ตัวอย่างเช่น หากนักศึกษาทันตกรรม นักศึกษา
แพทย์ หรือนักศึกษาพยาบาล เดินเข้ามาในห้องปราศจากเชื้ อ โดยไม่ได้
ล้างมือด้วยวิธีที่ถูกต้ อง อาจเป็นเพราะนักศึกษายั งไม่เคยเรียนรู้วิธีที่ถูกต้ อง