Page 68 - 03-Patient Safety

280  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
หรือไม่เคยเห็นคนอื่นที่ท�ำถูกต้องมาก่อน หรืออาจเป็นไปได้ว่าสารท�ำความ
สะอาดมือหมด และนักศึกษารีบมากเพราะเป็นกรณีฉุ กเฉิน ด้ วยการได้
รับการฝึกทักษะ การมีประสบการณ์ และความตั้งใจที่ จะท�ำของผู้ปฏิบัติ
สถานการณ์นี้ก็จะสามารถถูกปรับปรุ งแก้ไขได้ ง่ายกว่าการแก้ไขที่ตัวบุคคล
ตัวอย่างเช่น เจ้าหน้าที่จะไม่ได้รับอนุญาตให้เข้าห้องผ่าตัดจนกว่าจะล้างมือ
ได้ถูกวิธี เมื่อนั้นการติดเชื้อก็จะลดลง
รีสันเตือนให้ต่อต้าน การคิดอย่างชาญฉลาดหลังเหตุการณ์ที่เรียกว่า
“อคติจากการมองย้อนเหตุการณ์” (“hindsight bias”) เพราะว่ าคนส่วนใหญ่
ที่เกี่ยวข้องกับความผิดพลาดที่รุนแรงนั้น มักไม่ได้ตั้ งใจที่จะท�ำผิด และท�ำใน
สิ่งที่ดูเหมื อนว่าถู กต้องแล้วในขณะนั้น โดยที่ผู้คนเหล่านั้นอาจจะรู้เท่าไม่ถึง
การณ์ของผลที่ตามมาจากการกระท�ำของพวกเขา [35]
ในปัจจุบัน ผู ้ จัดการส่วนใหญ่ของโรงงานอุตสาหกรรมที่ใช้เทคโนโลยี
ชั้นสูงที่มีความซับซ้ อนมาก ตระหนักแล้วว่าวัฒนธรรมการต�ำหนิ ไม่ได้ ช่วย
ท�ำให้เรื่ องความปลอดภัยได้รับการแก้ไข [50] ในขณะที่ระบบการบริการ
สุขภาพเริ่ มที่จะตระหนักถึงปัญหานี้ แต่ก็ ยังคงใช้วิธีการมองปัญหาในระดับ
ปัจเจก นั่นคือการชี้ นิ้วหาคนผิด และการปกปิดความผิดพลาดยั งคงมีอยู่
ทั่วไป ยั งไม่ไปสู่วัฒนธรรมเปิดซึ่งมีกระบวนการที่จะหาความล้ มเหลวหรือ
การหาความช�ำรุดของ "แนวป้องกัน" ที่มีอยู่ องค์กรที่ให้ความส�ำคัญในเรื่อง
ความปลอดภัยจะวางระบบตรวจสอบทุกด้านในกรณีที่เกิดเหตุ การณ์ขึ้ น
รวมทั้งการออกแบบเครื่ องมือ วิธีการปฏิบัติงาน การฝึกอบรม และปัจจัยอื่นๆ
ขององค์กร [51]
การฝ่าฝืน
การใช้วิธีการวิเคราะห์เชิงระบบในการวิเคราะห์ ความผิดพลาดและ
ความล้มเหลว มิ ได้หมายความว่าไม่ มีวัฒนธรรมของการต�ำหนิ ในทุ กๆ
วัฒนธรรมผู ้ให้บริการสุขภาพแต่ละคนต้องรับผิ ดชอบต่อการกระท� ำของ
ตนเอง ต้องมีความรู้ และปฏิบัติงานตามจริยธรรม ในการเรี ยนเรื่องการ
คิดอย่ างเป็นระบบ นักศึกษาควรรู้สึกประทับใจว่าตนได้รับความไว้วางใจ
ในฐานะผู้ ให้บริการสุขภาพ เขาต้องปฏิบัติอย่ างมีความรับผิดชอบ และ
เป็นการปฏิบัติที่ต้ องถูกตรวจสอบ [44] ส่วนที่ยากคือ ผู้ให้ บริการสุ ขภาพ