Page 70 - 03-Patient Safety

282  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
การฝ่าฝืนเมื่ อจ�ำเป็น
พยาบาลและแพทย์ที่มี เวลาน้อยรู้ดี ว่าได้ข้ามขั้นตอนที่ส�ำคัญในการ
ให้ยา (หรือสั่งยา) หรือผดุงครรภ์ไม่ได้ บันทึกความก้าวหน้าของการคลอด
เพราะมีข้อจ�ำกัดเรื่องเวลา เหล่ านี้เป็นตัวอย่างการฝ่าฝืนที่จ�ำเป็น เมื่อคนๆ
หนึ่งได้ ท�ำบางอย่างที่เขารู้ว่าเป็นอันตรายหรืออาจก่อให้ เกิดผลเสีย นั่นไม่
ได้หมายความว่าเขาตั้งใจที่จะท� ำเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ไม่ดี แต่ความเข้าใจ
ที่ไม่ถูกต้องต่อหน้าที่ที่รับผิดชอบในวิชาชีพ และโครงสร้างที่อ่อนแอในการ
จัดการกับพฤติ กรรมที่ไม่ได้ท�ำตามหลักวิชาชีพ เป็นปุ๋ยอย่ างดีที่จะท�ำให้
พฤติกรรมที่เบี่ยงเบนนั้ นงอกงาม
โดยการน�ำวิธีคิดอย่างเป็ นระบบมาใช้พิจารณาความผิดพลาดและ
ความล้มเหลว เราสามารถแน่ใจได้ว่าเมื่อเหตุ การณ์เกิดขึ้ น เราจะไม่รีบไป
ต�ำหนิใครที่น่าจะท�ำความผิดนั้นมากที่สุด ด้วยการวิเคราะห์เชิงระบบท�ำให้เรา
สามารถตรวจตราระบบการดูแลได้ทั้งระบบ เพื่อหาว่าเกิดอะไรขึ้น มากกว่า
จะหาว่าใครเป็นผู้กระท�ำ การท�ำการตรวจสอบถึงปั จจัยต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับ
การเกิดเหตุการณ์อย่างถี่ ถ้วนแล้วนั้น จะถือเป็นการประเมิน เช่นเดี ยวกัน
กับการค้นหาผู้ที่ต้องรับผิดชอบ
รูปแบบของความปลอดภัยของผู้ป่วย 10
ความเร่งด่วนในเรื่องความปลอดภั ยของผู้ป่วยถูกหยิบยกขึ้นมาเมื่อ
สิบปีที่ผ่ านมา เมื่อสถาบันทางการแพทย์ของสหรัฐอเมริกาจัดการประชุม
โต๊ะกลมระดับชาติในเรื่องคุณภาพของการให้ บริการสุขภาพ นับตั้งแต่นั้นมา
การถกเถียงและการอภิ ปรายเกี่ยวกับความปลอดภัยของผู้ป่วยจึงได้แพร่ไป
ทั่วโลก ซึ่ งได้รับข้อมูลมาจากการเรี ยนรู้จากบทเรียนของภาคอุตสาหกรรม
อื่น การน�ำวิธีการปรับปรุงคุณภาพมาใช้วัดและปรับปรุงการดูแลผู้ ป่วย และ
การพัฒนาเครื่องมื อและกลวิธีที่จะลดความผิดพลาดและความล้มเหลวให้
มีน้อยที่สุด ความรู ้เหล่านี้ท�ำให้ศาสตร์ด้ านความปลอดภัยเข้มแข็งขึ้นใน
บริบทของการให้ บริการดู แลผู้ป่วย ความจ�ำเป็นที่จะต้องปรั บปรุงการดู แล
โดยกระบวนการดูแลถูกออกแบบใหม่ ได้ รับการยอมรับจากองค์การอนามัย
โลกและตัวแทนของประเทศต่ างๆ ตลอดจนผู้ให้ บริการสุขภาพส่วนใหญ่