Page 74 - 03-Patient Safety

286  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
ตาราง B.1.2. ห้า “ท�ำไม” (The five “whys”)
ห้ า “ท�ำไม”
ข้อความที่ 1 พยาบาลให้ยาผิด
ท�ำไม
ข้อความที่ 2 เพราะว่าเธอได้ ยินชื่อยาที่แพทย์สั่งผิด
ท�ำไม
ข้อความที่ 3 เพราะว่าแพทย์ เหนื่อยมากและเป็ นเวลาเที่ยงคืน และพยาบาลไม่ อยาก
รบกวนให้แพทย์บอกชื่อยาซ�้ำอีกครั้ง
ท�ำไม
ข้อความที่ 4 เพราะเธอรู้ว่าแพทย์เป็นคนเจ้าอารมณ์และอาจตะโกนใส่เธอ
ท�ำไม
ข้อความที่ 5 เพราะว่าเขาเหนื่ อยมากจากการผ่าตัดมาเป็นเวลา 16 ชั่วโมง
ท�ำไม
เพราะว่า...
หลีกเลี่ ยงการต�ำหนิ เมื่อเกิ ดความผิดพลาด
เป็นสิ่งส�ำคัญอย่างยิ่งที่นักศึ กษาควรจะให้ก�ำลังใจซึ่งกันและกั น และ
แก่เพื่อนร่ วมงานจากวิชาชี พอื่นที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ที่ไม่พึ งประสงค์ที่
เกิดขึ้ น หากนักศึกษาไม่พูดขึ้ นมาถึงความผิดพลาดที่เกิดขึ้ น โอกาสที่จะ
ได้เรียนรู้ก็จะน้อย อย่ างไรก็ตามนักศึกษามักไม่ได้ เข้าร่วมในการอภิปราย
ที่เกี่ยวกั บเหตุการณ์ ที่ไม่พึ งประสงค์ นอกจากนี้ โรงเรียน โรงพยาบาล
และคลินิกบางแห่ งก็มิได้จัดให้มีการประชุ มอภิปรายถึงปัญหานี้ สิ่งนี้มิ ได้
หมายความว่าแพทย์ต้องการที่จะปกปิ ดความผิดพลาดของเขา แต่อาจ
หมายความว่าเขาไม่คุ้ นเคยกับกลวิธีการเรี ยนรู้เรื่ องความปลอดภัยของ
ผู้ป่วยจากความผิดพลาดที่เกิดขึ้ น เขาอาจจะกลัวความผิดตามกฎหมาย
และวิตกกังวลว่าผู ้บริหารจะจัดการเรื่ องนี้อย่างไร ด้วยความโชคดีที่แนวคิด
ในเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นที่ยอมรั บ และมีการอภิปรายกันอย่าง
กว้างขวางในแวดวงบริการสุขภาพ จึ งท�ำให้มี โอกาสมากขึ้ นในการที่จะ
มาทบทวนการดูแลและปรับปรุงให้ ดีขึ้ น เพื่อลดความผิดพลาดให้ เหลือ