Page 103 - 04-Patient Safety

491 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
งานวิศวกรรม และปัจจุบันใช้กั นแพร่หลายในภาคอุ ตสาหกรรมรวมทั้งการ
บริการสุ ขภาพ RCA ถูกน�ำมาใช้หลังจากเกิดเหตุ การณ์เพื่อที่จะเปิดเผย
สาเหตุที่ส�ำคัญ โดยเน้นที่เหตุการณ์ เฉพาะและสถานการณ์แวดล้อม อย่างไร
ก็ตามกระบวนการทบทวนย้อนหลังในการท�ำ RCA ให้บทเรี ยนหลายๆ
อย่างที่อาจช่วยป้องกั นเหตุการณ์ท�ำนองเดียวกันนี้ในอนาคต
RCA เป็นกระบวนการที่ส� ำรวจหาปัจจั ยที่เป็นไปได้ ทั้งหมดที่
เกี่ยวข้องกับการเกิดเหตุการณ์ ด้วยการตั้งค�ำถามว่ า เกิดอะไรขึ้ น ท�ำไม
ถึงเกิดและจะท� ำอะไรได้บ้างเพื่อป้องกันไม่ ให้เกิดขึ้นอีก
ผู้ให้ บริการสุขภาพจ�ำเป็นต้องได้รับการฝึ กอบรมการท�ำ RCA เช่ น
เดียวกับได้ รับการอบรมการท�ำ CPI หลายประเทศได้น�ำโปรแกรมการ
ฝึกอบรมมาใช้ เพื่ อฝึกทั กษะการท�ำ RCA ให้ กับผู ้ให้บริ การสุขภาพ
โรงพยาบาลทหารผ่านศึก ประเทศสหรัฐอเมริกาและโรงพยาบาลในประเทศ
ออสเตรเลีย ได้ดัดแปลง RCA มาใช้สอบสวนเหตุการณ์ ที่ไม่พึ งประสงค์
และรูปแบบของโรงพยาบาลทหารผ่ านศึกได้มาเป็นต้ นแบบให้กับองค์ กร
บริการสุขภาพทั่ วโลก
การท�ำ RCA เป็นไปได้ยาก หากไม่ได้รับการสนับสนุนจากองค์กร
หมายรวมถึงก�ำลังคนและเวลา และการสนับสนุ นจากผู้จัดการ แพทย์ และ
หัวหน้าผู้ บริหาร
โรงพยาบาลทหารผ่านศึกได้พั ฒนาคู่ มือปฏิ บัติส� ำหรับเจ้ าหน้ าที่
เกี่ยวกับด้านต่างๆ ที่เป็ นไปได้และค�ำถามที่อาจใช้ ถาม เพื่อเปิดเผยปัจจัย
ที่เป็ นไปได้ที่เกี่ยวข้องกับเหตุ การณ์นั้น
• การสื่อสาร: ผู้ป่วยถูกคนหรือไม่ มี การให้ข้อมู ลการประเมินผู้ป่วย
แก่ สมาชิกของทีมในเวลาที่ เหมาะสมหรือไม่
• สภาพแวดล้ อม: สภาพแวดล้อมของที่ ปฏิบัติ งานถูกออกแบบมา
เพื่ อเอื้อต่อการปฏิ บัติงานหรือไม่ มีการประเมินความเสี่ ยงของ
สภาพแวดล้อมหรือไม่
• เครื่ องมือ: เครื่ องมือถูกออกแบบมาตามวั ตถุประสงค์ ของการ
ใช้งานหรือไม่ มี เอกสารที่แสดงว่าการทบทวนความปลอดภัยของ
เครื่ องมือหรือไม่