Page 150 - 04-Patient Safety

538  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
กรณีศึกษา
การยอมรับความคลาดเคลื่อนทางยา
กรณีศึ กษานี้อธิบายถึงการตอบสนองต่อความคลาดเคลื่อนทางยา
ในสถานบริการส�ำหรับผู้สูงอายุ (ดูหัวข้อที่6) T6
แฟรงค์ (Frank) อยู่ในสถานบริการผู้ สูงอายุ คื นหนึ่งพยาบาลให้
อินซูลินแก่ แฟรงค์ ทั้งที่เขาไม่ได้เป็ นโรคเบาหวาน พยาบาลรู้ว่าตนเอง
ท�ำผิดทั นทีและรีบแจ้ งให้เจ้าหน้าที่คนอื่นมาช่วยเหลือ ซึ่งเจ้าหน้าที่ คนนี้
ได้บอกแฟรงค์ และครอบครัว สถานบริการรีบส่งแฟรงค์ไปยั งโรงพยาบาล
ทันที เขาได้รับดูแลสังเกตอาการจนหายดี ก่อนที่จะส่ งกลับมาสถานบริการ
ผู้ สูงอายุ พยาบาลได้เริ่มท�ำการเปิดเผยทันที ถึ งการให้ยาผิดภายหลั ง
เหตุการณ์นี้ พยาบาลได้เข้ารับการฝึกอบรมเพื่ อลดการเกิดความผิดพลาด
ท�ำนองเดี ยวกันนี้ อีกในอนาคต
อภิปราย
- ให้นักศึกษาอ่านกรณีข้างต้ นและอธิบายถึงข้อดี ของการกระท�ำที่
ซื่อตรงของพยาบาลจากมุมมองของผู้ป่วยและครอบครัว สถาน
บริการผู้สูงอายุ พยาบาลที่เกี่ยวข้องและการจัดการ
แหล่งข้อมูล: Open disclosure. Case studies. Health Care Complaints
Commission, 2003, 1:16-18. Sydney, New South Wales, Australia.
ความส�ำคั ญของการรับฟังมารดา
กรณีนี้แสดงให้เห็นความส�ำคัญของการดูแลผู้ ป่วยแต่ละคนและการ
รับฟั งความวิตกกังวลของผู้ ป่วยและครอบครั ว
ราเชล (Rachel) เลี้ยงลูกเพียงคนเดียวคลอดลูกชายเมื่อตั้ งครรภ์ได้
37 สัปดาห์ น�้ำหนักแรกเกิด 2,700 กรัม เป็นการคลอดปกติ พยาบาลแจ้ง
ว่าแม่และเด็ กสบายดีหลังการคลอดหนึ่งชั่วโมง
การให้นมแม่เริ่มหลั งคลอด 6 ชั่วโมง พยาบาลแจ้งแพทย์ว่ามีความ