Page 122 - 05-Patient Safety

656  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
ผู ้ป่วยเป็นโรคสมองเสื่อมที่ไม่ ร่วมมือและดู เหมือนหลับขณะการ
ตรวจสอบตามปกติของพยาบาล เธอพบว่าผู้ป่วยไม่ตอบสนองใดๆ ผลการ
ตรวจเลือดพบน�้ำตาลต�่ำ ผู้ ป่วยอยู่ในภาวะช็อคจากน�้ำตาลต�่ ำ แพทย์เวรถูก
ตามมาดูผู้ ป่วยจึ งพบความผิดพลาด
ผู้ป่วยได้รับการรักษาเบื้องต้นด้วย 50% กลูโคส เข้ าหลอดเลือดด�ำ
รถยาและอุปกรณ์ฉุ กเฉิน (crash cart) ถูกน�ำมาเตรียมพร้อมในห้องผู้ป่วย
ภายในไม่กี่ นาทีต่อมา ผู้ป่วยเริ่มรู ้สึกตัว ตื่นขึ้นมาและมีพฤติกรรมเป็นปกติ
การเล่นบทบาทสมมุติ
ตอนสายของวันนั้นลูกชายของผู ้ ป่วยที่เป็นทนายความมาเยี่ยมบิดา
เขามีท่าทางหงุดหงิดและถามพยาบาลว่า “เกิดอะไรขึ้นกับพ่อผม” เพราะ
เพื่อนที่พักในห้องเดี ยวกับบิดาเขาบอกว่า มีปัญหาบางอย่ างเกิดขึ้ น และ
มีคนมากมายเข้ามามุงรอบเตี ยงผู้ป่วยเมื่อเช้านี้ พยาบาลที่ฉี ดยาอินซู ลิน
ผิดถูกเรียกมาให้ คุยกับลูกชายของผู้ป่วย
ในกรณีที่พยาบาลได้อธิ บายถึงล�ำดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น แสดงความ
รับผิดชอบ และยอมรับว่าตนผิดพลาด ลูกชายของผู้ป่วยก็ยังไม่คลายความ
โกรธและตอบกลับว่า “นั่นเป็นระดับของการดูแลที่ คุณพ่อของเขาควรได้รับ
ใช่หรือไม่” “พยาบาลประเภทไหนกันที่ปฏิบัติงานในหอผู้ป่วยนี้” “ฉันจะไม่
ยอมให้มันเกิดขึ้ นอีก และฉั นจะต้องจั ดการบางอย่างแล้ว” “ฉั นต้องการคุย
กับแพทย์ที่เป็นหัวหน้าเดี๋ยวนี้ ” “ฉันต้องการให้มี การรายงานเหตุการณ์นี้”
แต่หากในกรณีที่พยาบาลไม่ ได้อธิบายความผิดพลาดอย่ างละเอียด ลูกชาย
ของผู้ป่วยก็จะผิดหวัง และไม่ยิ นดีที่จะรับฟังค�ำอธิ บายใดๆ ที่ตามมา
แพทย์ท่านหนึ่ งเดินผ่านห้องมาได้ ยินการสนทนาพอดี แพทย์ ท่าน
นั้นก็จะเข้ามาในห้อง หากผู้แสดงเชิญเขาเข้ามา แต่หากผู้แสดงไม่ได้ร้องขอ
แพทย์ท่านนั้นเข้ามา แพทย์จะเดินเข้ามาในห้องเมื่อเวลาผ่านไปประมาณ
8 นาที (สถานการณ์จ�ำลองนี้ใช้เวลา 12 นาที) และหลังจากนั้น แพทย์ท่านนั้น
ก็จะถามถึงเหตุการณ์ที่เกิ ดขึ้นที่ก� ำลังคุยกันอยู่ พยาบาลก็จะเล่าให้ฟังทั้งหมด
ตั้งแต่เหตุการณ์ ตอนเช้า และตอนที่เธอได้คุยกั บลูกชายของผู้ป่วย (ลูกชาย
ของผู้ป่วยจะอยู่ในขณะที่แพทย์และพยาบาลสนทนากันด้วยหรือไม่ก็ได้)