Page 124 - 05-Patient Safety

Basic HTML Version

658
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 5
ขณะที่
เธอกลั
บมาที่
หอผู้
ป่
วย เธอมี
ไข้
ขึ้
นสู
ง และยั
งคงมี
ไข้
ตลอดทั้
สั
ปดาห์
เธอถู
กสั่
งยา
เจนตามั
ยซิ
นทางหลอดเลื
อดด�
ำ ขนาด 80 มิ
ลลิ
กรั
มวั
นละ 3 ครั้
(IV. Gentamicin 80 MGR X 3 P/D)
พยาบาลคั
ดลอกค�
ำสั่
งเป็
เจนตามั
ยซิ
นทางหลอดเลื
อดด�
ำ ขนาด 80 มิ
ลลิ
กรั
มคู
ณสามต่
อครั้
(IV. Gentamicin 80 MGR X 3 P/DOSE)
พยาบาลคั
ดลอกค�
ำสั่
งมาผิ
ด โดยให้
อั
กษร “D” เป็
น “ครั้
ง (dose)” ใน
ขณะที่
แพทย์
เขี
ยนหมายถึ
ง “วั
น (day)” ผู้
ป่
วยได้
รั
บยาเจนตามั
ยซิ
นครั้
งละ
240 มิ
ลลิ
กรั
ม สามครั้
งต่
อวั
นเป็
นเวลาสิ
บวั
ระหว่
างนั้
นผู
ป่
วยเริ่
มมี
อาการของไตวายและการได้
ยิ
นลดลง วั
นที่
สิ
บของการรั
กษา หั
วหน้
าพยาบาลเช็
คสต๊
อกยาจึ
งพบความผิ
ดพลาด การ
รั
กษาจึ
งยุ
ติ
ลงแต่
ผู
ป่
วยอาการเลวลง เกิ
ดไตวายเฉี
ยบพลั
น อี
กสิ
บวั
นต่
อมา
ผู้
ป่
วยเสี
ยชี
วิ
ครอบครั
วของผู
ป่
วยได้
ติ
เตี
ยนเจ้
าหน้
าที่
พยาบาลตลอดการอยู
โรงพยาบาลของเธอ ต�
ำหนิ
ถึ
งการปฏิ
บั
ติ
ที่
ผิ
ด เขาแสดงความโกรธต่
อหน้
พยาบาลและหั
วหน้
าแผนก
หลั
งการเสี
ยชี
วิ
ต สามี
ของผู
ป่
วยขอคุ
ยกั
บหั
วหน้
าพยาบาล เขาต�
ำหนิ
พยาบาลเรื่
องความผิ
ดพลาดและการบกพร่
องของการปฏิ
บั
ติ
หน้
าที่
จนเป็
เหตุ
ให้
ภรรยาของเขาเสี
ยชี
วิ
ต เขาอ้
างว่
าเขารู
ว่
าพยาบาลคนไหนคั
ดลอกมา
ผิ
ด และข่
มขู่
ว่
าจะฟ้
องเรี
ยกร้
องค่
าเสี
ยหาย
ค�
ำอธิ
บายลั
กษณะท่
าทางของผู้
แสดง
สามี
ของผู
ป่
วยเป็
นคนที
ท�
ำงานหนั
ก เขาท�
ำงานที่
ร้
านค้
าแห่
งหนึ่
ง เขา
ไม่
รู
จะดู
แลครอบครั
วอย่
างไร และไม่
รู
จะบอกครอบครั
วของเขาอย่
างไรเกี่
ยว
กั
บจุ
ดจบของเรื่
องนี้
เขาโกรธมากและรั
บไม่
ได้
กั
บการที่
ภรรยาของเขามา
เสี
ยชี
วิ
ตจากการเข้
าโรงพยาบาลเพื่
อท�
ำการวิ
นิ
จฉั
ยโรคมะเร็
ง เขาโกรธทุ
คนโดยเฉพาะอย่
างยิ่
งกั
บเจ้
าหน้
าที่
พยาบาล หลั
งจากที่
เขาได้
รั
บทราบจาก
ภรรยาของเขาว่
า เธอได้
รั
บยาเกิ
นเพราะพยาบาลค�
ำนวณผิ
ด เขาต้
องการรู