Page 127 - 05-Patient Safety

661 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
แหล่งข้อมูล: WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Geneva, World Health Organization, 2009:242-243.
ความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยา (Administration error) 47
48 49 50
ประวัติ ของกรณีนี้แสดงให้ เห็ นถึงความส�ำคัญของการตรวจสอบ
หัตถการเมื่อให้ ยา เช่นเดียวกั บความส� ำคัญของการสื่อสารที่ดี ระหว่าง
สมาชิกของที ม และยังแสดงให้ เห็ นถึงความส� ำคัญของการเก็บเอกสาร
ทั้งหมดให้ถู กต้องในที่เก็บที่ติดป้ายบอก
ผู้ป่วยหญิงอายุ 38 ปี มาโรงพยาบาลด้วยว่า เมื่อ 20 นาทีก่ อนมามี
อาการผื่นแดงคันและมีหน้าบวม เธอมีประวัติการแพ้อย่างรุนแรง พยาบาล
คนหนึ่งดูดยาแอดรีนาลีน (adrenaline) 1:10,000 มา 10 มิลลิลิตร ใส่ หลอด
ฉีด 10 มิลลิลิตร (มีตั วยาส�ำคัญรวม 1 มิลลิกรัม) และวางไว้ที่ข้างเตียง
พร้อมที่จะใช้ ในกรณีที่แพทย์ต้ องการใช้ แพทย์ก� ำลังแทงเส้นเลือดด�ำและ
เห็นหลอดยานี้ นึกว่าน�้ำที่อยู่เป็ นน�้ำเกลือเพราะใสเหมือนกัน ไม่ได้มี การ
สื่อสารกันระหว่างพยาบาลและแพทย์ ณ เวลานี้
แพทย์ฉี ดยาน�้ำนี้เข้าไปจนหมดหลอดเพื่อเป็นการล้างสาย จากนั้น
ผู้ป่วยเริ่มมีอาการรู้สึกแย่ลงมากและวิตกกังวล ต่อมาหัวใจเต้นเร็วและหมด
สติไป ไม่มีชีพจร ตรวจพบว่ามีหัวใจห้องล่างเต้นแรงผิดปกติ (ventricular
tachycardia) และช่วยปั๊มหั วใจ ด้วยความโชคดี เธอฟื้นขึ้นมาได้ดี ขนาดที่
แนะน�ำให้ในการแพ้คือ 0.3-0.5 มิ ลลิกรั ม ของยาแอดรีนาลีน แต่เธอได้ รับ
ไป 1 มิลลิกรัม
อภิปราย
- ปัจจัยอะไรบ้างที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ นี้
- บอกแนวทางที่ทีมควรท�ำได้ดีกว่านี้
แหล่งข้อมูล: WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Geneva, World Health Organization, 2009:242-243.