Basic HTML Version
662
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 5
ความคลาดเคลื่
อนในการติ
ดตาม (Monitoring error)
51 52
53 54 55
กรณี
นี้
แสดงให้
เห็
นถึ
งความส�
ำคั
ญของการสื่
อสารกั
บผู
้
ป่
วยเกี่
ยวกั
บ
ยาที่
เขาใช้
ผู
้
ป่
วยควรได้
รั
บรู
้
ว่
าต้
องกิ
นยานานเท่
าใด กรณี
นี้
ยั
งแสดงให้
เห็
นถึ
ง
ความส�
ำคั
ญของการซั
กประวั
ติ
การได้
รั
บยาอย่
างละเอี
ยดและถู
กต้
อง เพื่
อที่
จะ
หลี
กเลี่
ยงผลลั
พธ์
ที่
เป็
นลบ
ผู
้
ป่
วยคนหนึ่
งเริ่
มยาต้
านเลื
อดแข็
งตั
วชนิ
ดกิ
นในโรงพยาบาลส�
ำหรั
บ
การรั
กษาลิ่
มเลื
อดในหลอดเลื
อดด�
ำที่
อยู
่
ลึ
ก (deep venous thrombosis)
หลั
งจากที่
ข้
อเท้
าหั
ก การรั
กษานี้
ใช้
เวลานานประมาณ 3-6 เดื
อน อย่
างไร
ก็
ตามทั้
งผู
้
ป่
วยและแพทย์
ในชุ
มชนไม่
ทราบว่
ากิ
นนานเท่
าใด ผู
้
ป่
วยจึ
งได้
กิ
นยาต่
อเนื่
องเป็
นเวลาหลายปี
และมี
ความเสี่
ยงต่
อเลื
อดออกโดยไม่
จ�
ำเป็
น
ในช่
วงหนึ่
งของการรั
กษาผู
้
ป่
วยได้
รั
บยาปฏิ
ชี
วนะส�
ำหรั
บการติ
ดเชื้
อที่
ฟั
น
หลั
งเริ่
มกิ
นยาปฏิ
ชี
วนะไป 9 วั
น ผู้
ป่
วยรู้
สึ
กไม่
สบาย ปวดหลั
ง และความ
ดั
นโลหิ
ตต�่
ำ ซึ่
งเป็
นผลมาจากเลื
อดออกในช่
องหลั
งท้
องชนิ
ดเฉี
ยบพลั
น
(spontaneous retroperitoneal haemorrhage) และจ�
ำเป็
นต้
องเข้
ารั
บการ
รั
กษาในโรงพยาบาลและได้
รั
บเลื
อด ผลการตรวจค่
าการแข็
งตั
วของเลื
อด
พบว่
านานกว่
าปกติ
และเป็
นไปได้
ว่
ายาปฏิ
ชี
วนะเพิ่
มฤทธิ
์
ของยาต้
านเลื
อด
แข็
งตั
วนี้
ค�
ำถาม
- ปั
จจั
ยหลั
กอะไรที่
เกี่
ยวข้
องกั
บเหตุ
การณ์
ที่
ไม่
พึ
งประสงค์
นี้
- จะป้
องกั
นได้
อย่
างไร
แหล่
งข้
อมู
ล: WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Geneva, World Health Organization, 2009:242-243.