604
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 5
• ทรั
พยากรไม่
พอเพี
ยง
• ขาดการปฏิ
บั
ติ
โดยการใช้
หลั
กฐานเชิ
งประจั
กษ์
• วั
ฒนธรรมการปฏิ
บั
ติ
งานที่
ไม่
ดี
• ท�
ำงานมากเกิ
นไป
• ขาดระบบการจั
ดการผลลั
พธ์
ของงาน
นอกจากปั
จจั
ยแฝงเหล่
านี้
แล้
ว การปฏิ
บั
ติ
งานของบุ
คลากรใน
กระบวนการที่
ล่
อแหลมของการเตรี
ยมผ่
าตั
ดทั้
งหมดก็
มี
ความเสี
่
ยงต่
อการ
เกิ
ดความผิ
ดพลาดชนิ
ดต่
างๆ ดั
งต่
อไปนี้
ซึ่
งเป็
นสาเหตุ
ของการเกิ
ดเหตุ
การณที่
ไม่
พึ
งประสงค์
• ความล้
มเหลวที่
จะป้
องกั
นอั
นตรายที่
เกิ
ดโดยบั
งเอิ
ญได้
• การรั
กษาที่
ช้
าไปที่
สามารถหลี
กเลี่
ยงได้
• ความล้
มเหลวในการซั
กประวั
ติ
และตรวจร่
างกายให้
ครบถ้
วน
• ความล้
มเหลวในการส่
งตรวจต่
างๆ ที่
มี
ข้
อบ่
งชี้
• ความล้
มเหลวในการตอบสนองต่
อผลของการตรวจพบหรื
อการ
ตรวจเพิ่
มเติ
ม
• ปฏิ
บั
ติ
เกิ
นความเชี่
ยวชาญของตนเอง (เช่
น ไม่
ส่
งปรึ
กษา ส่
งต่
อ
หาความช่
วยเหลื
อ และย้
ายผู้
ป่
วย)
• ความล้
มเหลวในการสื่
อสาร
ความล้
มเหลวในการสื่
อสารประกอบด้
วย การให้
ข้
อมู
ลที่
ช้
าไปที่
จะ
เกิ
ดประโยชน์
การให้
ข้
อมู
ลที
่
ไม่
ครบถ้
วนและไม่
ถู
กต้
อง และคนที
่
ต้
องรู
้
ข้
อมู
ล
แต่
กลั
บไม่
ได้
รั
บข้
อมู
ล เช่
นเดี
ยวกั
บสถานการณ์
ที่
ที
มแก้
ปั
ญหาไม่
ส�
ำเร็
จ การ
ที่
น�
ำผู
้
ป่
วยมาเป็
นที
มด้
วยมี
ความส�
ำคั
ญ ผู
้
ให้
การรั
กษาควรให้
ข้
อมู
ล และ
ตรวจสอบว่
าผู้
ป่
วยได้
รั
บข้
อมู
ลเสมอหากท�
ำได้
นอกจากนี้
นั
กศึ
กษาจ�
ำเป็
น
ต้
องตรวจสอบผู
้
ป่
วยแต่
ละคนว่
า เข้
าใจข้
อมู
ลที
่
ให้
ไปหรื
อไม่
โดยถามว่
า
ผู้
ให้
บริ
การได้
ให้
ข้
อมู
ลอะไรแก่
ผู้
ป่
วยบ้
าง