Page 71 - 05-Patient Safety

605 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
ความล้มเหลวของผู้ให้บริการที่จะสื่อสารอย่างมีประสิทธิภาพทั้งก่อน
ระหว่าง และหลังการท� ำหัตถการ
การสื่อสารผิดนับเป็นปัญหาใหญ่ ที่สุดปัญหาหนึ่งของสภาพแวดล้อม
ของการผ่าตัด การสื่ อสารผิดเป็นสาเหตุท�ำให้ผ่าตั ดผิดคน ผิ ดข้าง หรื อผิด
หัตถการ ความล้ มเหลวในการสื่อสารท�ำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงสภาพของ
ผู้ป่วย และความล้มเหลวในการให้ยาปฏิ ชีวนะในการป้องกันก็ มีผลท�ำให้
เกิดเหตุการณ์ ที่ไม่พึ งประสงค์ นอกจากนี้ยังมี ประเด็นเรื่องความเห็ นที่ไม่
ตรงกันของการหยุดท�ำหัตถการ และเหตุการณ์ที่ไม่พึ งประสงค์ไม่ได้ถู ก
รายงานอย่างเหมาะสม
ในห้ องผ่าตัดผู ้ให้ บริการมี งานหลายอย่างที่ต้องท�ำ ที มผ่าตัดที่
ประกอบด้วยแพทย์และพยาบาล ซึ่งถูกมองจากผู้ก�ำลังได้ รับการฝึ กอบรม
และนักศึกษาว่าเป็นทีมที่มี งานยุ่งมาก นอกจากงานที่ล้นมื อแล้ว สภาพ
แวดล้อมของการผ่าตัด ยังมีลักษณะที่มี เจ้าหน้ าที่หลายระดับของความ
สามารถและประสบการณ์ ปัจจัยเหล่านี้ร่วมกั นท�ำให้มีผลต่อความสามารถ
ของทีมที่ จะสื่อสารกันได้ถู กต้องและทันเวลา ปัญหาของการสื่ อสารเกิดขึ้ น
ในขณะใดก็ได้ แต่มักพบในขณะที่ผู ้ป่วยถูกย้ายจากที่ หนึ่งไปยั งอีกที่หนึ่ง
ความซับซ้อนเพิ่ มขึ้นอีก เมื่อผู้ป่วยได้รับความทุกข์ ทรมานจากเหตุการณ์
ที่ไม่พึ งประสงค์ในระหว่างการท�ำการรักษาหรือหัตถการ มีความส�ำคั ญที่
ไม่ควรจะลืมว่า ผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลให้ครบถ้วนเกี่ยวกับโรคที่เป็นและการ
รักษาที่ ได้รับ ผู้ป่วยควรมีโอกาสได้เล่าถึงประสบการณ์ของเขาด้วย ในกรณี
ที่เกิดเหตุ การณ์ที่ไม่พึ งประสงค์ผู้ให้บริการอาจลังเลที่ จะรับฟั งผู้ป่วย แต่
เป็นเรื่องจ�ำเป็นที่จะต้องรับฟั ง ผลกระทบต่อเหตุการณ์ที่ไม่พึ งประสงค์ยัง
มีอีกมาก ให้ดูในหัวข้อที่ 8 การมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและผู้ดู แล
หลายประเทศในปัจจุ บันได้ ท�ำการรวบรวมข้อมู ลเกี่ยวกับผู ้ป่วยผิด
คนได้รับการท� ำผิดหั ตถการ เป็ นที่ยอมรับกั นแล้วว่า วิธีที่ดี ที่สุดวิธีหนึ่ง
ในการลดความผิดพลาดเกี่ยวกับผู้ป่วยผิดคน คือการใช้ คู่มือแนวทางการ
ปฏิบัติ ที่ดีที่สุดเพื่ อให้เกิดความมั่นใจว่าผู้ ป่วยถูกคนได้ รับการรักษาที่ถู ก
ต้อง มีหลักฐานที่ท�ำให้เชื่อมั ่นได้แสดงให้เห็ นว่า เมื่อผู ้ให้บริการสุขภาพ
ปฏิบัติ ตามคู่มื อแนวทางและคุ้นเคยกั บหลักการพื้นฐาน ที่ สนับสนุนการ
เข้าถึงที่เป็นรูปแบบเดียวกันในการรักษาและการดูแลผู้ ป่วย ท� ำให้ผลลัพธ์