Page 72 - 05-Patient Safety

606  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
ของการดูแลผู้ป่วยดีขึ้น
ความซับซ้ อนในสภาพแวดล้อมของการผ่าตัด เป็นปัจจัยส�ำคัญที่อยู่
ภายใต้ความผิดพลาดของการสื่อสาร และความผิดพลาดนี้เกิดขึ้ นได้ในทุก
ระดับ การศึกษาของลิ นการ์ด และคณะ (Lingard et al) [7] ได้อธิบายถึงชนิด
ต่างๆของความล้มเหลวในการสื่อสารที่เกี่ยวกับแพทย์ ในการศึกษานี้พบว่า
36% ของความล้มเหลวในการสื่อสารมีผลที่เห็นได้ชั ด เช่น ความเครียดของ
ทีม ความไม่มีประสิ ทธิภาพ สูญเสียทรัพยากร ความผิ ดพลาดทางหัตถการ
และความไม่สะดวกสบายของผู ้ป่วย (ตัวอย่างของชนิดต่างๆ ของความ
ล้มเหลวในการสื่ อสาร แสดงไว้ในตาราง B.10.1)
ตาราง B.10.1. ชนิดของความล้มเหลวที่พบร่ วมกับแพทย์: ตัวอย่างและหมายเหตุ
ในการวิเคราะห์
ชนิดของ
ความล้มเหลว
ค� ำจ�ำกัดความ ตั วอย่างและหมายเหตุในการวิเคราะห์ (ตัวเอี ยง)
จังหวะ ปัญหาใน
สถานการณ์
หรือบริบทของ
เหตุ การณ์ในการ
สื่อสาร
ศัลยแพทย์ถามวิสัญญีแพทย์ ว่า ยาปฏิชีวนะให้หรือยัง
ขณะที่ถามนั้นการผ่าตัดได้ล่ วงเลยมา 1 ชั่วโมงแล้ว ทั้งนี้ยา
ปฏิชีวนะควรให้ภายใน 30 นาที หลังเริ่มผ่าตัด ดังนั้นจังหวะ
ของค�ำถามนั้นไม่มีประสิทธิภาพ ทั้งเป็นการที่เพิ่งนึกขึ้นได้
และทั้งเป็นมาตรการความปลอดภั ยที่ซ�้ำซาก
เนื้อหา ให้ข้อมูลไม่ ครบ
ถ้วน ถู กต้อง
ในขณะที่เตรียมท�ำหัตถการ วิสัญญีแพทย์ถามศั ลยแพทย์
ว่ามีการเตรียมเตียงในหอผู้ป่วยวิกฤตไว้หรือไม่ ศัลยแพทย์
ตอบว่า “อาจไม่จ�ำเป็นและดูเหมือนว่าจะไม่ ว่าง เราท�ำกัน
ต่อไปเถอะ”
ข้อมูลที่เกี่ยวข้องขาดหายไปและค�ำถามยั งไม่ได้รับค�ำตอบ:
เตียงในหอผู้ป่ วยวิกฤตมีการจองไว้หรือไม่ และจะมีแผน
รองรับอย่างไร หากผู้ป่วยต้องการการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤต
โดยที่ไม่มีเตียงว่ างในหอผู้ป่ วยวิกฤตเลย
(หมายเหตุ: ตัวอย่างนี้สามารถจัดอยู่ในกลุ่มความล้มเหลว
ของเนื้อหาและวัตถุประสงค์)