Basic HTML Version
607
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 5
ชนิ
ดของ
ความล้
มเหลว
ค�
ำจ�
ำกั
ดความ ตั
วอย่
างและหมายเหตุ
ในการวิ
เคราะห์
(ตั
วเอี
ยง)
ผู้
ฟั
ง
กลุ่
มที่
จะสื่
อสาร
ไม่
ครบ
พยาบาลและวิ
สั
ญญี
แพทย์
พู
ดคุ
ยกั
นถึ
งการที่
จั
ดท่
าผู้
ป่
วยใน
การผ่
าตั
ดโดยไม่
มี
ศั
ลยแพทย์
อยู่
ด้
วย
ศั
ลยแพทย์
จ�
ำเป็
นต้
องจั
ดท่
าให้
เหมาะกั
บการผ่
าตั
ด เขา
จึ
งควรอยู่
ร่
วมในการพู
ดคุ
ยด้
วย การตั
ดสิ
นใจโดยไม่
มี
ศั
ลยแพทย์
อยู่
ด้
วย อาจท�
ำให้
ต้
องมี
การจั
ดท่
าผ่
าตั
ดใหม่
วั
ตถุ
ประสงค์
การสื่
อสารที่
วั
ตถุ
ประสงค์
ไม่
ชั
ด
ไม่
เหมาะสม และ
ไม่
ถึ
งเป้
าหมาย
ในขณะที่
มี
การผ่
าตั
ดผู้
บริ
จาคอวั
ยวะเพื่
อน�
ำตั
บออกมา
พยาบาลสองคนคุ
ยกั
นว่
ามี
ความจ�
ำเป็
นต้
องใช้
น�้
ำแข็
งใส่
ไว้
ในภาชนะที่
เตรี
ยมไว้
ใส่
ตั
บหรื
อไม่
ทั้
งสองคนไม่
รู้
และไม่
มี
การพู
ดกั
นถึ
งเรื่
องนี้
อี
ก
วั
ตถุ
ประสงค์
ของการสื่
อสารนี้
คื
อต้
องการที่
จะรู้
ว่
าต้
องใช้
น�้
ำ
แข็
งหรื
อไม่
แต่
ไม่
ได้
รั
บค�
ำตอบ ไม่
มี
แผนการที่
จะให้
ได้
รั
บค�
ำ
ตอบ
แหล่
งข้
อมู
ล: Lingard L et al. Communication failures in the operating room: an observational
classification of recurrent types and effects.
Quality & Safety in Health Care
, 2004 [7].
กระบวนการตรวจสอบความถู
กต้
องเพื่
อปรั
บปรุ
งการดู
แลในการ
ผ่
าตั
ด: คู่
มื
อแนวทาง แนวปฏิ
บั
ติ
และรายการตรวจสอบ
6
วิ
ธี
การที่
มี
ประสิ
ทธิ
ภาพในการปรั
บปรุ
งการดู
แลผู
้
ป่
วยให้
ดี
ขึ้
น
ประกอบด้
วย การน�
ำคู
่
มื
อแนวทางที่
มี
หลั
กฐานเชิ
งประจั
กษ์
แนวปฏิ
บั
ติ
และ
รายการตรวจสอบมาใช้
แม้
ว่
าเครื่
องมื
อทั้
งสามนี้
จะช่
วยได้
เป็
นส่
วนใหญ่
แต่
ยั
งมี
ความแตกต่
างที
่
เป็
นนั
ยอยู
่
คู
่
มื
อแนวทางให้
ค�
ำแนะน�
ำเกี่
ยวกั
บบางเรื่
อง
ในขณะที่
แนวปฏิ
บั
ติ
เป็
นชุ
ดของขั้
นตอนที่
ต้
องท�
ำตามล�
ำดั
บที่
เขี
ยนไว้
เพื่
อ
ให้
งานเสร็
จสมบู
รณ์
วั
ตถุ
ประสงค์
รายการตรวจสอบ เพื่
อให้
แน่
ใจว่
าบาง
รายการไม่
ได้
ถู
กลื
ม เครื่
องมื
อที่
มี
หลั
กฐานเชิ
งประจั
กษ์
เหล่
านี้
ถู
กพั
ฒนา
โดยกลุ
่
มของผู
้
เชี่
ยวชาญที่
มาจากสาขาต่
างๆ กั
น โดยการใช้
หลั
กฐานล่
าสุ
ด
และอาจมี
การยอมรั
บทั้
งในระดั
บชาติ
และนานาชาติ
คู
่
มื
อแนวทางที่
ดี
ควรง่
ายแก่
การเผยแพร่
และออกแบบมาเพื่
อให้
มี
ผล
ต่
อการปฏิ
บั
ติ
ของบุ
คลากรวิ
ชาชี
พที่
หลากหลาย คู
่
มื
อแนวทางที่
ดี
มี
ลั
กษณะ
หลายๆอย่
าง คู
่
มื
อแนวทางให้
ค�
ำจ�
ำกั
ดความของค�
ำถามที่
ส�
ำคั
ญที่
สุ
ดที่
เกี่
ยวข้
องกั
บการปฏิ
บั
ติ
ในแต่
ละสาขาวิ
ชาชี
พ และระบุ
ทางเลื
อกการตั
ดสิ
น