Page 81 - 05-Patient Safety

615 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
กับศัลยแพทย์ มากพอที่จะเตือนให้แพทย์ตรวจสอบบางสิ ่ง (เช่น ผู้ป่วย
ถูกคนหรือไม่ตามที่ก�ำหนดในการท� ำการผ่าตัด) หากศัลยแพทย์ไม่สนใจ
ค�ำเตือนของพยาบาล องค์กรควรสนับสนุ นให้พยาบาลสามารถให้ข้อเสนอ
แนะได้ตามสายบังคับบัญชา
นักศึกษาควรฝึกปฏิ บัติ การแบ่งปันข้อมูลกั บสมาชิกในทีมเกี่ยวกับ
ความตั้งใจและหาโอกาสรับฟั งค�ำแนะน�ำ ก่อนที่จะเบี่ยงเบนไปจากปกติ
เรื่องนี้มี ความส�ำคัญเพราะว่ าท�ำให้สมาชิกคนอื่นๆ ในทีมตื่นตั วเกี่ยวกั บ
การกระท�ำที่ได้วางแผน ที่ ไม่ใช่เป็นการปฏิ บัติที่เป็นปกติ
นักศึกษาควรรับรู้ว่าการสอนเป็นส่วนหนึ่ งที่ส�ำคัญของการรักษา
โดยการผ่าตั ด การสอนสามารถท�ำได้หลายรูปแบบ เช่น การแลกเปลี่ยน
ข้อมูลกันอย่างสั้นๆ หรือไม่เป็นทางการ เช่นเดียวกับการเรี ยนรู้โดยจับมือ
ท�ำ นักศึ กษาควรเตรียมตัวเรียนรู้จากสมาชิกแต่ละคนของทีมที่แตกต่างกัน
นักศึ กษาควรชื่นชมถึงการแบ่ งงานในสมาชิกของทีมตามสาขาที่เชี่ยวชาญ
ระดับของความรู้ และความช�ำนาญ
การมีส่ วนร่วมในกระบวนการศึกษาเพื่อทบทวนการป่วยและการเสีย
ชีวิตที่ เกิดขึ้น 8
นักศึกษาควรถามโรงพยาบาลที่ ปฏิบัติงานว่า มีการประชุมทบทวน
การป่วยและการเสียชี วิตหรือไม่ เพื่อจะได้เรียนรู้จากบทเรียนนั้น หลายๆ
โรงพยาบาลมีการประชุมทบทวนการผ่าตั ดที่เรียกว่า การประชุ มทบทวน
การป่วยและการเสียชีวิต การประชุมนี้ถูกพัฒนามาดีแล้ว ที่อภิปรายถึงอุบัติ
การณ์และกรณีผู ้ป่วยที่รักษายาก และเป็นวิธีการที่ มีการทบทวนโดยทีม
งาน เพื่อปรับปรุงการปฏิบัติงานให้ดีขึ้นในอนาคต การประชุ มเช่นนั้นโดย
ปกติเป็นข้อมูลลับ เพื่อตรวจสอบผลแทรกซ้อนจากการผ่าตั ด และจ�ำเป็น
ส�ำหรับการปรับปรุงการผ่ าตัดให้ดีขึ้ น การประชุมเหล่านี้อาจจัดสั ปดาห์ละ
ครั้ง หรือสองสัปดาห์ครั้ง หรือเดือนละครั้ง และเป็นโอกาสที่ดีที่จะได้เรียน
จากความผิดพลาด เนื่องจากการเฝ้ าระวังความปลอดภัยของผู้ ป่วยเป็นองค์
ความรู้ที่ค่อนข้ างใหม่ ดังนั้นการประชุ มเหล่านี้ยังไม่ ได้น�ำระบบที่ปราศจาก
การต�ำหนิมาใช้ในการอภิปรายความผิดพลาด บางแห่งยังคงพยายามมอง
หาคนที่ท�ำความผิดพลาดและใช้ วิธีการลงโทษ เมื่อการประชุมน� ำวิธีการ