Page 82 - 05-Patient Safety

616  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
เชิงบุคคลมาใช้ในการอภิปรายเกี่ยวกั บความผิดพลาด การประชุ มก็มั ก
จะมีแต่ศัลยแพทย์ที่ให้ข้อคิดเห็นโดยไม่เปิดโอกาสให้บุคลากรอื่นๆ ในทีม
ร่วมเสนอแนะ เช่น แพทย์ จบใหม่ พยาบาล บุคลากรที่ดูแลระบบหายใจ
นักศึกษา เป็นต้น
การประชุมทบทวนการป่ วยและการเสียชีวิตเป็ นวิธีการที่ ดีที่สุ ด
ส�ำหรับการเรียนการสอนจากความผิดพลาด และอภิปรายถึงการป้องกันที่
จะเกิดขึ้นในอนาคต นั กศึกษาควรถามว่า ที่ฝึกงานของเขามีการประชุมนี้
หรือไม่และเข้าร่วมหรื อสังเกตการณ์ได้ หรือไม่ หากเข้าร่วมได้ นักศึ กษาควร
สังเกตว่า มีการพูดถึงหลักการความปลอดภัยของผู้ ป่วย ดังต่อไปนี้หรือไม่
• เป้าประสงค์ ของการประชุมเป็ นเรื่องของการหาสาเหตุ และปัจจัย
ที่ พบร่วมในการเกิ ดเหตุ การณ์ที่ไม่พึ งประสงค์ มากกว่าที่ จะ
อภิปรายคนแต่ละคนที่เกี่ยวข้องหรื อไม่
• มีการเน้ นให้เป็นเรื่องการศึกษา และท�ำความเข้ าใจมากกว่าการ
ต� ำหนิบุคคลหรือไม่
• เป้าหมายของการอภิปราย เป็นเรื่องการป้ องกันเหตุการณ์ท�ำนอง
เดียวกันไม่ให้เกิดขึ้ นในอนาคตหรือไม่ ซึ่งการอภิปรายนี้ ต้องท�ำใน
เวลาที่เหมาะสมหมายถึงเวลาที่ยังจ� ำเรื่องนี้ได้
• การประชุมนี้ทุกฝ่ายเข้าประชุมหรือไม่ ซึ่งควรประกอบด้วย แพทย์
พยาบาล เภสั ชกร ผู้ให้บริการสุขภาพอื่นๆ รวมทั้งนักเทคนิค และ
ผู้ จัดการ
• ทุกคนที ่เกี่ยวข้องกับเหตุ การณ์สามารถเข้ามาร่วมประชุมได้หรือ
ไม่
• ผู้อาวุโสน้ อยและนักศึกษาได้รับการให้เข้าร่วมด้ วยหรือไม่ เพราะ
เป็นโอกาสที่ดี ที่นักศึ กษาจะได้เรียนรู้เกี่ยวกับความผิดพลาด และ
กระบวนการที่ จะปรับปรุงให้ดี ขึ้นในอนาคต
• ได้น�ำผู้ป่วยที่เสี ยชีวิตทั้ งหมดจากการผ่าตัดมาอภิปรายหรือไม่
• มีการเขียนสรุปการอภิปรายเก็ บไว้หรือไม่ รวมทั้งข้อเสนอแนะที่
จะปรั บปรุงหรือทบทวน