Page 84 - 05-Patient Safety

618  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
การประชุมทบทวนการป่วยและการเสียชีวิตที่เกิดขึ้น การประชุมนี้หากมี
หลายสาขามาร่วมด้ วยจะช่วยให้นักศึกษามีมุมมองของแนวปฏิ บัติที่ใช้อยู่
จริง และช่วยให้แต่ละสาขาเข้ าใจกันและเคารพซึ่งกันและกัน
ผู้ อ�ำนวยความสะดวกของการอภิปรายนี้ ควรท�ำความคุ ้นเคยกั บ
เนื้อหาของเรื่องนี้ เพื่ อที่จะได้เพิ่มข้อมู ลเกี่ยวกับระบบและสภาพแวดล้อม
ของพื้นที่นั้น
การฝึกหัดในสถานการณ์จ�ำลอง
สถานการณ์ต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นใน
การรักษา และการท�ำหัตถการใดหัตถการหนึ่งสามารถน�ำมาท�ำเป็นเหตุการณ์
จ�ำลองได้ ดังเช่น ผู้ป่วยผิดคนถูกรักษาหรือได้รับยาผิด และเทคนิคส�ำหรับการ
ลดโอกาสที่จะเกิดความผิดพลาด กระบวนการนี้ควรให้ผู้อาวุโสน้อยมีโอกาส
พูดขึ้นมามากกว่าผู้ อาวุโสมาก และการให้สาขาอื่นๆ และพยาบาลกล้าพูดขึ้น
มาหรือการให้เภสัชกรพูดเสนอแนะกับแพทย์หรือพยาบาลอาวุโสได้
สถานการณ์ต่างๆสามารถสร้างขึ้นมาให้นักศึกษาได้เรียนรู ้ นักศึกษา
ควรฝึกปฏิบัติการสรุปสั้นๆ ก่อนและหลังท�ำหัตถการ และกล้าพูดขึ้ นมาเพื่อ
ที่จะปรับปรุ งการสื่อสารในห้องผ่าตัด โดยการใช้ระบบการให้ข้อมูลที่ส�ำคัญ
ของผู้ป่วย (ดังเช่น ISBAR) ในสถานการณ์ฉุกเฉิน เช่น ในขณะส่งต่อผู้ป่วย
การเล่นแสดงบทบาทก็เป็นเครื่องมือที่ส�ำคัญอี กอันหนึ่ง นักศึกษาสามารถ
เล่นแสดงบทบาทเหมื อนกับที่ท�ำในการประชุมทบทวนการป่วยและการเสีย
ชีวิต โดยเปรียบเทียบวิ ธีการค้ นหาผู้ท�ำผิ ด หรือการค้ นหาข้อผิ ดพลาดของ
ระบบ นอกจากนี้อาจแสดงสถานการณ์ในห้องผ่าตั ดที่นักศึ กษาสังเกตว่า มี
บางสิ่งบางอย่างผิดปกติและจ�ำเป็นต้องพูดขึ้ นมา
กิจกรรมของห้องผ่าตัดและหอผู้ป่ วย
หัวข้อนี้ ให้โอกาสมากมายที่นักศึกษาจะได้สังเกตหัตถการที่ก�ำลังท�ำ
ซึ่งโดยทั่วไปมักจะเห็นในปีท้ายๆ ของการฝึกอบรม แต่ อย่างไรก็ตามไม่มี
เหตุผลใดที่ท�ำไมเขาจะเข้าร่วมตั้ งแต่ปีแรกไม่ได้ นักศึกษาจึงควร
• เข้าร่วมในการท�ำหัตถการ สังเกตและบั นทึกกิจกรรมที่ท�ำโดยทีม
เพื่อให้ มั่นใจว่าผู้ป่วยถูกคนได้รับการผ่าตัด และได้รับหัตถการที่